[导读] 投稿作者：周志华（无锡101医院病理科）
患者临床信息: 患者，男，63岁，因上腹痛来我院消化内科就医。行胃镜检查，于胃窦部见一浅表凹陷，直径约1.0cm。内镜下取活检4块。
光镜所见：
图1. 胃黏膜活检标本4块，仅在一块组织中发现病灶，病灶范围极小（红色方框）， 且位于组织边缘，低倍镜下极易忽略。×40
图2. 上图红色方框区域放大，发现极少量印戒细胞（20-30个），混在明显的炎症背景中。印戒细胞体积较小，极易与炎症细胞混淆。×400
图3. 图1红色方框区域的另外4个连续切面，其中仅2个切面见数个疑似的印戒细胞 （图a，图b，黄色箭头） ，另两个切面中印戒细胞几乎无法辨认（图c，图d）。
胃镜病理诊断：胃窦重度慢性炎症伴急性活动，并查见少量印戒癌细胞。
术后病理检查：
图4. a. 手术切除标本，黏膜面见一浅溃疡（黄色箭头） ，长径约1.2cm。 b.镜下见印戒细胞局限于黏膜内，位于黏膜的中上层（蓝色箭头）。
术后病理诊断：胃窦印戒细胞癌，局限于粘膜层（T1a）。各组淋巴结未见癌转移（0/19）。切缘未见癌细胞。
简评：
日常工作中，对胃镜活检标本而言，典型的印戒细胞癌诊断并不困难。但是，当印戒细胞数量少且细胞体积较小时，由于其散在分布，形态酷似炎细胞，在低倍及中倍镜观察时容易漏诊。因此，散布在间质中的少量印戒细胞曾被称为“藏在草丛中的毒蛇”。
本病例极易漏诊，原因在于：
1.印戒细胞数量非常稀少，其中病变最明显的切面仅有20-30个散在的癌细胞，而其余切面印戒细胞数量更少或难以辨认；
2.印戒细胞分布于组织块的边缘，易忽略；
3.背景中存在大量与印戒细胞形态类似的浆细胞和淋巴细胞，对印戒细胞有掩盖的作用。
总结该病例的诊断过程并参阅有关文献，我们认为，对于癌细胞数量较少且散在的隐匿性印戒细胞癌，宜采取以下措施避免漏诊：
1.所有内镜活检标本应常规使用中高倍镜（×200）甚至高倍镜（×400）进行全¬¬¬面扫视。
2.扫视时重点关注胃粘膜的中上层至浅表层，因印戒细胞癌主要在胃腺颈部发生，而此处约位于粘膜层的上1/3；
3.发生印戒细胞癌的区域常有胃小凹发育障碍，因此对胃小凹数量稀少的区域应重点观察。
4.每个内镜活检标本至少切6-8个非连续的切面，避免遗漏病变。
此外，病变可疑难以确诊时，可进一步深切蜡块、加做免疫组化染色或AB-PAS染色，或建议内镜医师重新活检，避免漏诊。
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