鼻咽癌活检标本的诊断问题（一）——连载

鼻咽癌活检标本的诊断问题（二）——连载

活检标本中诊断鼻咽癌有时会遇到一些问题，如挤压严重、淋巴细胞容易与肿瘤细胞混杂、散在大量肉芽肿等；反之良性细胞成分及反应性淋巴细胞增生也可能误诊为鼻咽癌。有鉴于此，香港伊丽莎白医院陈国璋教授在其发表于《Modern Pathology》的综述中对活检标本中鼻咽癌的诊断进行了详尽介绍，我们结合该文及其他文献，为大家整理相关内容如下。

四．鼻咽癌患者治疗后活检标本评估

1.活检标本中有肿瘤残余

放疗后残余的癌细胞一般表现为细胞核增大、怪异，核多形性一般超出未放疗鼻咽癌中的多形性范畴。不过，由于胞质也同时增多，因此核浆比并无明显变化（图18）。放疗后组织学上癌细胞完全消失可能需要10周左右，因此放疗完成后10周内组织学检查见瘤细胞残余，并不意味着肿瘤残余，也并不能充分说明治疗力度不足。报告方式可为：查见癌细胞残余，但无法确定是否有活性，建议两周后再次活检。后续两次活检阴性则可以认为病理缓解；而放疗完成10周后活检有肿瘤细胞残余则可直接报告有残余癌组织。

图18.鼻咽癌放疗后形态学特征。核大、形态怪异，但由于细胞质也同步增加，因此核浆比并无增大。

2.正常组织的放疗后改变

鼻咽部正常黏膜放疗后改变可类似恶性病变。黏膜表面或囊性区可见细胞增大、核深染或怪异。不过这些非典型大细胞一般仅是大致正常上皮细胞中个别如此，且核浆比无明显增加（图19），因此性质仍为良性。放疗所致上皮非典型一般不会超过1年，基底层增生而来的细胞会取代这些细胞。如果无法明确这些非典型细胞是癌、还是放疗后的正常上皮，可以行EBER原位杂交检测：阳性则倾向于癌细胞。

放疗后黏膜的间质内也常见怪异的间质细胞（放疗后纤维母细胞），且可持续数年。这些细胞一般肥胖、长梭形或卵圆形，核大、染色质污浊，但也有较大空泡状核且伴显著核仁（图19）。这些细胞单个散在而不是簇状，且胞质嗜双色性，因此不是癌细胞残余或癌复发。免疫组化细胞角蛋白及EBER均阴性。间质常见放疗损伤程度不同的扩张血管，如内皮细胞显著、大量纤维素样物沉积。

图19.正常鼻咽部黏膜放疗后改变。个别细胞核增大、深染，但这样的细胞核散在于正常表现的细胞核间（左）。放疗后间质中“怪异”的纤维母细胞，但并不形成簇状，呈卫星状或梭形，胞质嗜双色性（右）。

五.免疫组化应用

鼻咽癌组织学分型中，角化型鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌以及分化型非角化型癌根据常规组织学诊断基本可以明确，但未分化型非角化型癌的诊断则难度较大，需鉴别的病变类型较多。具体可参阅下表。

备注：1.*：周围的支持细胞阳性；

      2.v：阳性程度不一；

      3.R+：罕见阳性。

六.鼻咽癌患者的预后评估

目前对鼻咽癌患者的预后判断仍以临床分期为主，但相同临床分期的患者预后也有差异这是一个不争的事实。有鉴于此，有人提出过相关预后判断措施等，如我国中山大学曾有人提出结合患者年龄是否大于45岁、临床3/4期、血清中特异性DNA酶抗体的抗酶率、中性粒细胞绝对数为参数的预后判断模型。仅从活检标本出发，也可以提供一定的预后信息，其中最重要的就是组织学分型，该文不做赘述。其次，癌组织中淋巴细胞浸润比例等也有一定预后意义，但尚需进一步研究。出现淋巴结转移时，如转移的淋巴结病灶出现坏死，一般也意味着预后较差。

组织病理学层面预后相关指标研究较多的主要是免疫组化。如AMACR过表达意味着预后较差，Ki-67、p53、EGFR、ERCC的表达也有预后指导意义；cyclin D1及survivin的表达则意味着对放疗更加敏感。不同指标之间有一定相关性，如HOXC6高表达患者的Ki-67指数一般也较高，而预后更差； 

鼻咽癌是亚洲/尤其是我国华南地区最常见的头颈部恶性肿瘤之一，具有特殊的生物学特点和高放疗敏感性，因此进展期患者也有较高的临床治愈可能性。相关研究表明，多次活检对鼻咽癌患者的预后具有显著影响，使其5年特异生存率及无病生存率均出现下降。因此希望本文中提到的相关诊断问题及应对措施可以对我们的日常工作有一定帮助！

参考文献

1.Virus-associated neoplasms of the nasopharynx and sinonasal tract: diagnostic problems[J].Modern pathology,2017,30(s1):S68-S83.

2.Casiraghi O.[Undifferentiated malignant round cell tumors of the sinonasal tract and nasopharynx][J].Annales de pathologie,2009,29(4):296-312.

3.Cao XJ,Hao JF,Yang XH,et al.Prognostic value of expression of EGFR and nm23 for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].Medical oncology (Northwood, London, England),2012,29(1):263-271.

4.Cheung F,Chan O,Ng WT,et al.The prognostic value of histological typing in nasopharyngeal carcinoma[J].Oral oncology,2012,48(5):429-433.

5.Stokken J,Manz RM,Flagg A,et al.Synchronous occurrence of nasopharyngeal carcinoma and Hodgkin lymphoma[J].International journal of pediatric otorhinolaryngology,2014,78(1):154-156.

6.Luo XL,He W,Huang H,et al.Design of a prognostic score model for nasopharyngeal carcinoma[J].Head & neck,2015,37(5):624-629.

7.Fu SM,Xu MX,Lin SM,et al.Association of cyclin D1 and survivin expression with sensitivity to radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Genetics and molecular research : GMR,2014,13(2):3502-3509.

8.Lee YE,He HL,Lee SW,et al.AMACR overexpression as a poor prognostic factor in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Tumour biology : the journal of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine,2014,35(8):7983-7991.

9.Zhang GZ,Liu ZL,Gong JS,et al.Cystic metastatic nasopharyngeal carcinoma presenting as branchial cleft cyst: report of two cases and review of the literature[J].Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons,2014,72(11):2366-2374.

10.Zhang P,Wu SK,Wang Y,et al.p53, MDM2, eIF4E and EGFR expression in nasopharyngeal carcinoma and their correlation with clinicopathological characteristics and prognosis: A retrospective study[J].Oncology letters,2015,9(1):113-118.

11.Sai-Guan L,Min-Han K,Kah-Wai N.Nasopharyngeal Carcinoma with Cystic Cervical Metastasis Masquerading as Branchial Cleft Cyst: A Potential Pitfall in Diagnosis and Management[J].Iranian journal of otorhinolaryngology,2017,29(91):117-120.

12.Lu L,Wei X,Li YH.Sentinel node necrosis is a negative prognostic factor in patients with nasopharyngeal carcinoma: a magnetic resonance imaging study of 252 patients[J].Current oncology (Toronto, Ont.),2017,24(3):e220-e225.

13.Lv JW,Zhou GQ,Chen YP,et al.Refining the Role of Lymph Node Biopsy in Survival for Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: Population-Based Study from the Surveillance Epidemiology and End-Results Registry[J].Annals of surgical oncology,2017,24(9):2580-2587.

14.Jiang F,Jin T,Feng XL,et al.Repeat biopsy of primary disease negatively affects the outcome of patients with nasopharyngeal cancer treated with definitive intensity-modified radiotherapy: a cohort analysis of 795 patients[J].Japanese journal of clinical oncology,2016,46(5):435-440.