子宫内膜异位症（endometriosis，EM，简称内异症）是子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位的一种病变。息肉样子宫内膜异位症（polypoid endometriosis，PEM）为内异症罕见的病变类型，病变以类似子宫内膜息肉样的形态生长，较一般内膜异位活跃，很容易误诊为恶性肿瘤或与其他病变混淆。PEM最早由Mostoufizadeh和Scully于1980年正式命名。目前，国外报道病例数最多的是Parker等，共24例，其余报道多为误诊为恶性肿瘤的个案报道，国内报道少见，对本病的认识还远远不够。本文通过回顾性分析11例PEM的临床表现及病理特征，旨在提高对PEM这一特殊类型内异症的了解和认识。

1.资料与方法   

1.1临床资料收集2012年7月至2016年4月期间，大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院和大连医科大学附属第一医院诊治的11例病理诊断为PEM患者的临床资料。

1.2方法结合相关文献复习11例病例的临床资料。全部病理切片由两位高年资病理科医师重新阅片，回顾性分析患者的临床特点、病理特征、治疗方法及预后等情况。

1.3随访采用电话随访，截止2017年1月，随访10例，失访1例，失访率为9.1%，随访时间为9～54个月，中位随访时间为21个月。

2.结果   

2.1临床特征11例患者发病年龄23～51（41.20±8.97）岁。临床表现以病变部位包块、肿瘤引起症状体征及压迫症状体征为主，如盆腔包块4例、腹股沟区包块1例，病变位于宫颈、阴道致阴道出血各1例，肿块压迫输尿管致肾积水、腰部疼痛1例，膀胱占位性病变2例，其中1例因剖宫产手术术中发现，因合并子宫腺肌病痛经进行性加重1例，部分病例临床表现类似恶性肿瘤。病程时间长短不一，数天至数年。11例患者中有1例（病例8）于剖宫产术中发现膀胱壁PEM者有孕期服用黄体酮保胎史，1例（病例7）第1次手术后使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）6个月，第2次手术前使用4个月，其中间断口服去氧孕烯炔雌醇片4年。3例有口服左甲状腺素钠片病史。见表1。

2.2影像学检查11患者中，9例行超声检查显示：4例卵巢PEM及1例骶子宫韧带包块均提示病变部位的包块呈混合性回声，可见血流信号；1例膀胱PEM提示低回声病灶；1例腹股沟病灶为混合性包块；1例输尿管及周围PEM（合并子宫旁PEM）显示为并发症肾积水的征象；1例盆腔后腹膜PEM仅提示合并腺肌症相关的超声影像学改变。6例行CT检查显示：3例卵巢PEM，其中2例提示左侧附件区一类圆形低密度影，CT值约17 HU，其内有分隔，增强扫描后包膜及分隔强化，边界尚光滑，与周围组织分界清楚，1例为右侧附件区囊实混杂密度影，病变后方见肿大淋巴结影，此例宫颈复发的CT显示子宫颈类圆形低密度影；1例膀胱壁PEM，CT泌尿系统造影（CTU）平扫及重建示膀胱内结节样充盈缺损，与膀胱后壁分界不清，提示膀胱后壁癌征象；1例输尿管PEM，CTU显示右侧输尿管远端壁增厚狭窄，输尿管扩张及肾积水；1例腹股沟PEM CT平扫显示左侧腹股沟皮下组织内见一类圆形低密度肿块影，与盆腔肠管相连，界限清晰。

2.3肿瘤标志物检测5例行肿瘤标志物检测，其中4例病灶位于卵巢，CA125（322.71±172.56）kU/L，1例病灶位于骶子宫韧带，CA125 55.93 kU/L。

2.4病理组织学特征  

2.4.1大体特征11例PEM根据肿瘤发生部位不同其形态不一、大小不一。7例病变为单发，4例为多发。11例均形成囊肿内或外生性肿块，肿物呈息肉样外观或实性。4例为卵巢PEM（其中1例合并子宫浆膜和肠管PEM，1例合并乙状结肠周围PEM），卵巢PEM内含巧克力样液，囊内实性部分为多发性息肉样质软组织，部分呈灰白坏死样。1例阴道壁PEM，1例复发的宫颈PEM均呈粉红色息肉样赘生物。1例骶子宫韧带PEM表现为骶子宫韧带周围囊实性不规则包块内见水肿、质脆的息肉样组织。1例盆腔腹膜PEM术中见附着在盆腔后腹膜上直径约1 cm的红色、质软息肉样赘生物。1例为输尿管PEM肿块，切面呈灰白色，质地中等。2例为膀胱肿物（1例外生型和1例内生型），肿块呈灰白色，略编织状，质地韧。1例腹股沟肿块呈囊实相间，囊性部分呈多房样，实性部分呈灰白色，质中等偏硬。见表1。

2.4.2术中冰冻病理行术中冰冻病理检查8例，1例卵巢PEM提示为左卵巢腺纤维瘤，1例骶子宫韧带PEM提示不除外PEM，1例（病例6）双卵巢PEM提示符合PEM，1例（病例11）腹股沟PEM提示良性病变，余4例均提示为EM。

2.4.3术后病理镜下特征PEM组织形态学与发生于子宫腔的子宫内膜息肉相似，病变组织均由子宫内膜样腺体及间质成分构成，具有普通EM的病理学特点，但比普通EM更具多样性。卵巢PEM、骶子宫韧带PEM、盆腔腹膜PEM均表现为子宫内膜样组织（子宫内膜样间质及腺体）呈息肉样改变，可伴有少量上皮增生活跃、腺体囊性扩张、局灶腺体增生密集、部分间质增生。1例（病例5）乙状结肠周围包块PEM伴有非典型增生。1例阴道壁PEM、1例宫颈PEM均见子宫内膜样腺体及间质，表面被覆鳞状上皮。1例输尿管纤维组织内见息肉样子宫内膜样组织。其中1例膀胱肌壁内见子宫内膜样腺体及间质，局部移行上皮细胞增生。PEM病理镜下表现见图1。

2.4.4免疫组化6例行免疫组化检查。2例（病例1、11）的内膜腺体及间质细胞的雌激素受体（ER）（+）、孕激素受体（PR）（+），4例（病例1、3、4、11）CD10均（+），2例（病例4、11）的波形蛋白（Vimentin）均弥漫（+），4例（病例1、5、7、11）的Ki-67（+），增殖指数＜8%。见表1。

2.5治疗及预后11例患者均采取手术治疗，盆腔外PEM均行肿物完整切除术，4例卵巢PEM行囊肿核除术。随访期间仅1例患者在因双侧卵巢肿物行右侧附件切除术+左侧卵巢囊肿核除术后7个月，于宫颈再发PEM病灶行第2次肿物切除术，目前患者健康。随访10例，最长随访时间为54个月，中位随访时间21个月，均存活。

3.讨论   

3.1发病情况子宫内膜异位症有不同的分型方法，按照生长方式可分为4种：经典型子宫内膜异位症、子宫内膜囊肿、肿块形成型子宫内膜异位症及PEM，前两者多见，后两者较为少见。目前，PEM国内外文献报道的病例最多见于直肠和乙状结肠，其次为卵巢、子宫浆膜以及宫颈与阴道，个别见于输尿管、输卵管、大网膜和腹膜后等部位，临床诊治经过与普通EM相似。

Parker等认为PEM常见于老年女性，他们观察的24例PEM患者中60%年龄大于50岁（23～78岁），为多灶性病变，多数病例有EM病史，45%曾接受外源性激素，临床与病理特征与EM不同。本组11例患者年龄23～51（41.20±8.97）岁，并未发现此类病变好发于绝经后妇女，究其原因可能为本组病例样本量少，或与种族不同有关，3例多灶性病变，4例有EM病史。PEM属于局部异位内膜的过度生长，目前确切原因不明。有文献提示，部分病例与外源性激素应用有关，如他莫昔芬、无拮抗的雌激素或促性腺激素释放激素。本组11例中仅有1例有雌激素（避孕药）用药史，不同于Parker等报道病例中11例使用外源性雌激素以及1例同时患有卵巢卵泡膜细胞瘤，有外源或内源性激素的影响，这也是Parker等报道病例的发病年龄更趋于老年化的原因。Syrcle等研究发现，1例阴道PEM雌激素合成芳香化酶基因表达高于正常的8倍，3β-羟基类固醇脱氢酶基因表达高于正常的400倍，进一步证明局部雌激素过度刺激可能是PEM发病的原因之一。还有研究表明，PEM的发生还与遗传、氧化应激及慢性炎症有关。  

3.2临床病理特征Parker等将PEM定义为浆膜面、黏膜面或子宫内膜异位囊肿内的息肉样肿物，组织学特征表现为EM。PEM临床多表现为病变部位包块，肿瘤本身及压迫产生的症状与体征，合并疾病的症状与体征等，如盆腔肿物、阴道出血、痛经等，有的临床表现类似恶性肿瘤，故报道的多为误诊病例。总结本组病例并结合文献报道，PEM的大体表现为凸向表面或囊腔内的息肉样物或实质性组织中的质软栓状物，病灶大小不一，单个或多个，约1/3为多灶性，以粗细不等的蒂或宽基与周围组织相连；卵巢内病变位于子宫内膜囊肿内，肿块囊实相间，切面灰白，略呈编织状，质韧；卵巢外病变位于黏膜或浆膜表面，阴道及子宫颈管赘生椭圆形肿物，切面灰白、灰红色，内有大小不等的囊腔，呈海绵状外观、质软、细腻；女性生殖器外病变多为实性或蜂窝状，呈灰白色、褐色、棕色或粉红色，无明显包膜，切面灰红或红褐色，质软，有时可见不同程度的囊性变及出血。本组病例中术中冰冻多诊断为普通EM，极少做出PEM诊断，需结合病史及大体所见。镜下特征为组织形态学与发生于子宫腔的子宫内膜息肉相似，病变组织均由子宫内膜样腺体及间质成分构成，具有普通EM的病理学特点，较普通内膜异位增生更为旺盛，相邻组织或其他部位大多能见到典型的普通内膜异位。子宫内膜样腺体在间质内弥漫散在分布，形状不规则，部分腺体囊性扩张；腺体上皮为单层柱状或假复层柱状上皮，核呈卵圆形、长椭圆形或杆状，腺上皮细胞部分可见纤毛，部分有明显的核上及核下空泡；腺体间见增生的短梭形细胞，似增生期子宫内膜间质细胞；可见子宫内膜异位症的出血、吞噬含铁血黄素的组织细胞及蜕膜变；腺上皮及间质细胞少；细胞异型性，罕见核分裂像；PEM可受到内外源性激素的影响而出现组织形态学改变，如出现A-S细胞反应、间质蜕膜样变等。PEM组织内的腺上皮成分表达ER、PR及上皮标记，间质细胞成分表达CD10、ER、PR、Vimentin。

3.3鉴别诊断PEM容易误诊，需与PEM鉴别的疾病有卵巢子宫内膜样腺癌、子宫内膜样腺肌瘤、纤维瘤、Mullerian腺肉瘤、低度恶性子宫内膜间质肉瘤。（1）卵巢子宫内膜样腺癌：本组4例卵巢PEM术前影像学检查均提示附件区混合性包块，血CA125明显增高，其中3例为341.0～506.5 kU/L，术中见囊内实性部分为多发性息肉样质软组织，部分呈灰白坏死样，1例病变累及直肠前壁、子宫后壁浆膜层及盆侧壁腹膜，极易误诊为卵巢子宫内膜样腺癌。如果伴有明显的腺体增生，术中冰冻病理也易误诊为恶性。但PEM大体上为囊肿内的息肉样肿块，较恶性肿瘤新鲜柔软，少有质脆破碎烂肉样，镜下PEM腺体无非典型性结构，细胞无恶性特征，间质无促纤维增生反应，免疫组化标记Ki-67增殖指数低，可与之鉴别。（2）子宫内膜样腺肌瘤、纤维瘤：其大体及镜下与PEM极为相似，但PEM间质CD10显示为阳性，子宫内膜样腺肌瘤、纤维瘤间质为肌源性或纤维源性，免疫组化肌源性标记为阳性。（3）Mullerian腺肉瘤：大体上呈分叶状结构，可伴或不伴出血、坏死，镜下其间质呈乳头状或宽大的息肉叶状突入腺腔，或突出于肿瘤表面，因常见子宫内膜样型腺体，易与PEM混淆。其鉴别：Mullerian腺肉瘤的间质细胞围绕腺体呈典型“袖套样”分布，伴轻度不典型性且核分裂像易见。（4）低度恶性子宫内膜间质肉瘤伴腺体分化时不易鉴别，但其常侵犯血管，免疫组化CD10多阳性，有助于鉴别诊断。

3.4治疗与预后PEM为良性疾病，其治疗以手术切除为主，预后良好。本组11例随访9～54个月，只有1例患者初发为双侧卵巢PEM，行右侧附件切除术及左侧卵巢囊肿核除术后7个月，于宫颈再发PEM。1例失访，其余10例存活良好。Parker等报道的病例中，17例随访1～20年，除1例死于其他疾病外，其余16例均存活良好。但Jimenez等［18］报道1例右侧输尿管黏膜发生的PEM病灶进化为腺鳞癌型子宫内膜样癌，另有文献指出PEM中的间质细胞可以进展为肉瘤，这些均提示PEM同普通型EM均具有恶性转化的潜能。

综上所述，PEM是EM的一种罕见亚型，好发于卵巢、子宫浆膜、子宫颈以及阴道，也见于膀胱、输尿管、腹股沟等处，同时可能并存其他部位的EM或内膜样囊肿，呈外生性或息肉状生长，组织学形态由子宫内膜样腺体和间质组成，部分形态学类似子宫内膜息肉，可伴不典型间质细胞。认识PEM的重要意义在于避免术中、术后病理检查中误判为恶性肿瘤，造成临床治疗与处理中不必要的失误。（参考文献略）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年11期1193-1198页

作者：宋玉芳1a，韩璐1a，王亚萍1b，张丽芝2，李贞梅1a

作者单位：1.大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院，a.妇科，b.病理科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学附属第一医院病理科，辽宁 大连 116011

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