点击下载《肺良性转移性平滑肌瘤的临床病理研究及文献回顾》

作者：詹 媛1, 罗庆丰1

摘要：

目的 探讨良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma, BML)的临床表现、病理学特征及诊断、鉴别诊断。 方法 对我院收治的1例PBML病例进行大体、光镜观察及免疫组化染色。 结果大体：右肺下叶切除标本一个，大小为6.5cm×5cm×1.5cm ，切面灰红质软。内见多个灰白质中结节，最大结节直径2.2 cm。 镜下：肿瘤细胞密集区呈束状、编织状排列，其间散在部分管腔样结构。梭形肿瘤细胞胞质丰富,核呈长杆状，细胞无异型及坏死。 免疫组化：肿瘤细胞Desmin(+)、ER(+)，管样结构上皮细胞TTF-1(+) 。 结论BML是一种可发生转移的良性肿瘤，多见于既往有子宫平滑肌瘤病史的女性，仅依靠影像学往往容易误诊，只有经病理活检及免疫组化标记才能确诊。

关键词:肺肿瘤；转移性良性平滑肌瘤；免疫组化

作者单位：1. ( 江西省肿瘤医院， 病理科，南昌， 330029 ）

1.1 临床资料患者，女性，43岁。2014年3月因乳腺疾病住院，胸部CT检查时发现双肺多个类圆形结节灶。同年9月复查CT提示：右肺多个类圆形结节灶较前稍增大，最大结节直径2.2cm,考虑转移瘤可能（图1）。患者自述平日无咳嗽、胸痛、发热、盗汗等症状，曾于2002年做过子宫平滑肌瘤切除手术，术后恢复良好。为明确疾病诊断, 在我院胸外科行“胸腔镜下右肺肿块切除术”，术后切除标本送病理科活检。

1.2 方法将肺叶切除标本切开置于10%中性福尔马林中充分固定,经脱水、包埋、切片、染色后光镜观察。采用Max EnVision方法对组织进行免疫组化标记，所用抗体为Desmin、ER、TTF-1等。抗体试剂盒购自于福建迈新公司,按试剂说明书步骤操作。

2 结果 

2.1 眼观：右肺下叶切除标本一个，大小为6.5cm×5cm×1.5cm，切面灰红质软。内见多个灰白质中结节，最大结节直径2.2 cm（图2）。

2.2 镜检：肿瘤与周围正常肺泡组织境界清楚,无包膜 。细胞密集区呈束状、编织状排列 ，其间散在部分管腔样结构。梭形肿瘤细胞胞质丰富,长杆状核似成熟平滑肌细胞,内未见坏死及病理性核分裂象，管腔样结构内衬覆单层立方上皮(图3)。

2.3 免疫表型：肿瘤细胞ER(+)（图4），Desmin(+)（图5），管腔样结构上皮细胞TTF-1(+)（图6） 。 

2.4 病理诊断：肺良性转移性平滑肌瘤。

图1CT示右肺类圆形结节

图2 右肺下叶切除标本 

图3肿瘤细胞密集区呈束状、编织状排列，其间散在部分管腔样结构。 

图4肿瘤细胞ER(+)，Max EnVision法 

图5 肿瘤细胞Desmin(+)，Max EnVision法

图6 管腔样结构上皮细胞TTF-1(+)，Max EnVision法

3. 讨论 : BML是一种罕见的良性转移性疾病,可发生于任何年龄组，多见于35～55岁伴有子宫平滑肌瘤手术史的女性患者。好发部位为：肺、右心房、主动脉旁淋巴结、大网膜，也有发生于心肌、脊髓、腹壁皮肤及瘢痕的报道，其中以双肺发生最为常见[1, 2]。大多PBML患者发现肺内结节的时间为行子宫肌瘤切除术后的4月～18年不等。疾病进程比较缓慢，早期患者无明显临床表现，少数可有咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状[3]。故患者常在体检或其他原因就诊时发现，若单纯依据临床表现及影像学提示的肺内多发性结节往往容易误诊为肺结核、肺癌或肺转移癌，只有经病理活检才能确诊。

BML首选治疗方法为外科手术切除，病灶完全切除者预后较好，但仍应密切随访观察。通过下腔静脉滤网植入对PBML形成有很好预防作用［2,3］。若存在严重禁忌症不能手术或因个体情况需延期手术时，服用选择性雌激素受体调节剂（盐酸雷洛昔芬）及芳香酶抑制剂（阿那曲唑）能使部分患者获益。药物作用机制为阻断雌/孕激素及其受体作用过程，但也有些患者ER、PR表达强阳性,药物治疗却无明显效果[4-6],这促使学者们对BML的组织来源进行探索。查阅近5年

国内外文献发现，对于BML起源一直存有争议且报道例数不多。Jo JH等[7]认为BML并不是转移的良性平滑肌瘤，可能是高分化平滑肌肉瘤，因病理取材不够充分而忽略肿瘤异质性区域或是医生阅片没有仔细统计核分裂数而漏诊。Fu Y等[8]通过遗传学证明转移灶为良性子宫平滑肌瘤，与子宫原发病灶属同一克隆起源，其中约有25%的BML患者与子宫平滑肌瘤都存在染色体易位及12号染色体三体、6p的重排，而有3%的患者也都存在染色体 19q、22q 和 1p 的缺失。这一检测结果支持肺良性转移性平滑肌瘤的子宫来源。同时两者ER都阳性表达且生长受激素调控，也进一步验证其子宫平滑肌来源[9]。

诊断PBML诊断应符合以下几个条件:

 (1) 胸部CT 提示肺部有明确的单发或者多发结节影或粟粒状病灶；

( 2) 一般患者无体重减轻、盗汗等症状，少数可有咳嗽、胸痛等；

( 3) 曾有子宫肌瘤手术史且能明确原发病灶为良性子宫平滑肌瘤；

(4) 转移结节病理形态与子宫平滑肌相似且Desmin、ER阳性表达支持平滑肌来源[11,13,14]。本例患者平日无明显临床表现，发现肺部病灶是在子宫平滑肌瘤切除后14年。就诊时的影像学表现为双肺多发性结节, 边缘光滑, 短时间内有所增大，考虑转移瘤可能。我们对手术切除标本进行光镜观察及免疫组化标记。光镜下，肿瘤细胞呈梭形，形态结构较一致，无异型及病理性核分裂，呈束状、编织状排列。与周围组织分界清楚，呈结节状生长。组织内可见立方上皮细胞衬里的管腔样结构,通过免疫组化TTF-1 标记证实立方上皮细胞为受挤压的肺泡上皮或是肺泡上皮细胞向肿瘤内延伸。同时Actin(+)、Desmin(+)、ER(+)、也证实了梭形肿瘤细胞为平滑肌来源[10,12]。因此我们根据诊断标准的要求而诊断患者右下肺结节实为肺转移性良性平滑肌瘤。

鉴别诊断PBML需与以下疾病鉴别：

（1）粟粒性肺结核CT胸片提示肺部弥漫性粟粒性结节时，要与粟粒性肺结核鉴别。肺结核患者多有明显临床表现，如低热、盗汗、咳嗽、胸痛、甚至出现慢性胸膜炎等。肺脏穿刺组织学表现为：干酪样坏死，大量炎细胞及Langerhans细胞浸润，纤维组织增生，抗酸染色（+）。

(2) 原发性或转移性平滑肌肉瘤当出现以下几种情况时可诊断为平滑肌肉瘤：① 细胞中－重度异型，肿瘤内出现凝固性坏死病灶；② 病理核分裂象≥10个/10 HPF。医师可结合患者临床症状及影像学检查，仔细观察病理组织切片以鉴别。

（3）孤立性纤维性肿瘤患者多见于中年人，一般无明显临床表现。随着肿块增大可出现组织压迫症状，少数患者可有副瘤综合征。CT影像学具有特征性的瘤内扭曲血管影及假包膜征。病理组织学为梭形肿瘤细胞形成境界清楚的结节，纤维组织增生，免疫组化 desmin、ER、PR为（-），CD34(+)。

（4）原发于肺的多发性纤维平滑肌瘤性错构瘤常发生于婴幼儿，偶见于青年。病灶可累肺、骨骼和心肌等部位，当病变累及肺时可出现胸痛、呼吸困难。 特征性的组织学表现为病灶具有明显的分区现象，中央区由不成熟的多边形间充质细胞构成，周边区则呈由梭形细胞构成，细胞胞质丰富，排列成短束，与平滑肌细胞相似。免疫组化 vimentin ( + ) ，而desmin、ER、PR、actin都为（-）。

综上所述，PBML是一种罕见的良性转移性肿瘤，主要通过病理活检得以确诊。临床医师在诊断时应注意患者是否处于育龄期、是否曾有子宫肌瘤病史及肺内多发结节病变等情况。病理医师则应对病变充分取材，避免漏诊，同时仔细阅片以明确病理诊断，并与相似病理形态的疾病相鉴别。PBML治疗则首选手术治疗，因其为激素依赖性肿瘤，故术后应随访患者雌激素水平及胸部影像学信息，做好PBML 的复发或远处转移的监测工作。

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