上消化道低级别上皮内瘤变的那些事

黎叔/上海市松江区病理诊断中心 2017-12-18 3815 评论

上消化道低级别上皮内瘤变的那些事

节选《慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》部分内容：

关于胃上皮性肿瘤及其前驱病变的分类和诊断建议

（一）名词及含义

１．异型增生（dysplasia）：上皮有明显的细胞和／或结构异常，呈现肿瘤生长性质，无固有膜浸润。

２．不典型性（atypia）：因炎性病变等原因导致上皮呈现反应性的增生，组织学可出现细胞和结构异常，但无肿瘤性质。可应用“不典型增生”来表达，但因易造成混淆，实际工作中并不建议使用“不典型增生”的词语，而应用描述性词语，如“不典型性改变”、“反应性不典型性”等。

３．上皮内肿瘤（intraepithelial neoplasm）：细胞学和组织学存在改变，这些改变可反映出能够引发浸润性癌的潜在分子学异常。胃黏膜上皮内肿瘤具有细胞和结构的异常，具有明确肿瘤性增生特征，但尚无侵袭性生长的证据。胃黏膜的上皮内肿瘤与异型增生含义相近，推荐使用“上皮内肿瘤”的诊断用语。

（二）胃黏膜活检病理报告推荐采用5级分类系统

胃黏膜活检病理报告推荐采用５级分类系统，在镜下描述之后进行进一步分类，便于临床医师处理。基于维也纳／ WHO2010 分类系统，方法简单易行，可重复性强，综合了东西方国家的诊断经验，使得临床医师与病理医师能够很好地沟通，尤其是有利于癌前病变的诊断和处理。下列情况不能用于诊断：（１）无法分类：活检标本不能满足活检组织诊断。（２）活检标本中没有上

皮成分（即临床没有活检到组织或因脱水等造成的组织丢失）。即使活检到了上皮成分，但因为热凝固和组织明显挤压等，标本不能进行活检诊断。具体分类如下。

1.无上皮内肿瘤，即正常组织及非肿瘤性病变。包括正常组织、化生性黏膜、炎性黏膜、增生性黏膜等情况。当出现糜烂、溃疡、增生性息肉等再生

性改变／反应性改变时，若能判断为非肿瘤性改变，也包括在该组中。

２. 不确定的上皮内肿瘤，即诊断肿瘤（腺瘤或癌）性病变还是非肿瘤性病变困难的病变。诊断该组病变要告知临床医师诊断困难的理由。理由一般分为以下３种：（１）可见形态异常细胞，但组织量不够，从细胞异型性上很难判断是肿瘤性异型性还是反应性导致的形态改变（临床应重新活检，需要确定性诊断）。（２）可见形态异常细胞，但糜烂和炎性改变很明显，是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变判断困难的病例（临床需消炎治疗后重新活检，要充分进行随访、观察；图５）。（３）可见形态异常细胞，但组织挤压和损伤明显，是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变诊断困难的病例（临床应重新活检，需要确定

性诊断）。当诊断为此类病变时，病理医师首先应深切或连续切片，必要时加做免疫组织化学Ki-67、P53等染色辅助诊断，但应注意免疫组织化学染色的价值有限，最终诊断应依据ＨＥ切片做出。当该病例再次活检还考虑为此类时，建议进行专科病理会诊。

３. 低级别上皮内肿瘤。该组病变为肿瘤性病变，但发展为癌的几率较低，可随诊或局部切除。组织形态学与周围组织有区别。表现为腺体拥挤、密集，但多数为圆形、椭圆形腺体，很少有复杂的分支或乳头状结构。细胞核杆状、拥挤、深染、无明显核仁，呈单层或假复层，位于腺管的近基底部，细胞核的极向仍保持。核分裂象可增多，无病理性核分裂象（图６）。

４. 高级别上皮内肿瘤。该组病变为肿瘤性病变，形态与上皮内的癌难以区分，发生浸润及转移的风险很高，应局部或手术切除。病变与周围组织形态学变化截然不同。腺体的结构混乱，除密集拥挤外，常见复杂的分支和乳头状结构，大小差距显著。细胞核多形性明显，近圆形且不规则，深染，核质比

增大，易见明显核仁。单层或多层排列，且细胞核的方向混乱，极向消失。可以见到病理性核分裂象（图７）。当出现不确定的浸润时，可归入“高级别上

皮内肿瘤，可疑浸润”。

５. 癌。出现浸润时，诊断为癌。当出现黏膜固有膜及黏膜肌层浸润时，称“黏膜内浸润性癌／黏膜内癌”。早期的浸润，组织学表现仍有争议。单个或小团肿瘤细胞出现在间质中，无腺管样结构，可判断为浸润。此外，广泛的筛状，广泛复杂多分支的腺管样结构，腺体互相融合呈迷路状，均可认为是浸润的形态学表现。腺腔内坏死虽不能诊断浸润，但是很重要的提示指标（图８）。

上消化道低级别上皮内瘤变的那些事