编译：自在随云
病例展示
患者女性，60岁，日渐消瘦，2月前发现乳腺肿物，2015年6月就诊于某医院行影像学检查。体检左乳近腋窝处触及一界清、可移动的肿物，最大径8mm。乳腺钼靶及超声均可疑恶性（图1），评分为BIRADS-4C；行粗针穿刺活检。活检组织常规经中性福尔马林固定、石蜡包埋，镜检见腺体形态不一，形成腺癌结构，伴促纤维结缔组织反应，无特异性改变，形似非特殊类型乳腺癌（导管癌）（图2）。未见导管原位癌。肿瘤分级应为高分化、I级：管腔形成1分、核多形性3分、高倍镜下核分裂计数1分。常规行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及表皮生长因子受体-2（HER2）检测，结果95%的肿瘤细胞ER-α（克隆号6F11）弥漫性强阳性，PR阴性（仅一两个细胞着色、且着色强度弱），HER2无着色。
图1.乳腺钼靶，左乳尾叶处可见病变。
图2.左乳粗针穿刺活检，镜检符合非特殊类型乳腺癌。
图3.乳腺肿物ER呈弥漫性强阳性。
相信看到这里您会一头雾水：这一例，有何值得啰嗦的？看官别急，且听我慢慢道来……
该例，病史中提及患者曾有肺腺癌病史，因此病理免疫组化加做了TTF-1，结果竟然为大部分细胞核呈阳性表达！为谨慎起见，换另一种抗体再次行ER检测（克隆号SP1），结果仍为弥漫性强阳性；同时napsin-A为弥漫性强阳性，且为特征性的胞质内颗粒状着色（图4）；而GATA-3、mammaglobin阴性！
图4.乳腺肿物Napsin-A弥漫性阳性。
追溯既往资料，肺腺癌支气管活检的蜡块因进行过分子等相关检查，已无剩余；但最初的免疫组化结果与目前乳腺粗针穿刺活检标本的结果相同，均为p63-、CK7+、TTF1+。
至此真相大白，最终病理诊断为：左乳转移性腺癌，来源为肺！
经检查，仅左乳一处转移，无其余转移灶，因此行左乳肿物切除。患者拒绝行进一步治疗。切除后的乳腺标本重新进行ER、PR检测：ER阳性（50%细胞着色、中等程度阳性；克隆号SP1的抗体评分为6分，克隆号6F11的抗体评分为4分）；PR局灶阳性（约5%的细胞着色，评分4分）（图6）。
图5.切除乳腺肿物，大体见境界相对清楚的肿物。
图6.切除后标本，转移性肺腺癌，局灶ER阳性（克隆号SP1）。
进一步追问病史，2003年9月患者曾因肺腺癌而行肺右上叶切除，当时病理诊断为“细支气管肺泡癌”；后患者拒绝进一步辅助治疗。2013年12月曾局部复发，复发肿物位于右主支气管周围并累及远端气管；当时曾行姑息性治疗（四个周期的贝伐珠单抗、紫杉醇、卡铂；后加三个周期的厄洛替尼）。随访期间，2014年8月乳腺钼靶见右乳微钙化；2014年11月PET检查乳腺未见病变。
此次出现转移，证实病变再次出现进展；患者自主决定不治疗，6个月后进一步姑息治疗（培美曲塞，12次）。2017年3月，患者仍健在，正接受长春瑞滨作为四线治疗。
点评
众所周知，病理诊断结果在临床治疗决策中占据重要地位；但反之，临床信息对于病理诊断、乃至于临床诊疗更是有着举足轻重的意义。如病理同是诊断为癌，此时的临床决策还需结合患者病情分期，出现远处转移的IV期肿瘤与局限于器官内的肿瘤治疗方案截然不同。一定情况下，病理诊断还需密切结合包括病史在内的临床信息。匈牙利赛格德大学Cserni在波兰病理学会官方期刊Polish journal of pathology上发表的一个病例，相信对我们的日常工作有一定启示意义。
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参考文献
Solitary breast metastasis from oestrogen receptor-positive pulmonary adenocarcinoma: report of a case with a potential pitfall[J].Polish journal of pathology,2017,68(2):168-172.
DOI:10.5114/pjp.2017.69694
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