淋巴结肿大所影射出来的病变非常复杂，但最为关键的是对其良恶性病变的判断。正确诊断是合理化、个体化治疗的前提与关键，病理诊断则成为制定临床决策的重要依据。在病理中，淋巴结最常见的表现就是滤泡性病变，而良、恶性病变总是难以辨别，需要病理医生合理利用多方面信息，作出正确的诊断。
临床病史的重要性
临床信息包括关于患者疾病进展的详细信息和相关辅助检查信息，可让病理医生详细了解患者病情；完整的临床信息可帮助病理医生更加准确地判断疾病类型，更好地为患者和临床医生服务。以下重点介绍在滤泡性病变中，临床信息对病理医生的重要性。
恶性滤泡性病变 恶性滤泡性病变（滤泡性淋巴瘤）往往见于成年人，儿童少见。患者淋巴结肿大的病史相对较长，病情进展较缓，患者在就诊时往往发现全身多发淋巴结肿大，可伴有发热、体重减轻、盗汗等B症状；病变早期血象无异常改变，乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（MG）可升高。
良性增生性滤泡病变 良性增生性滤泡病变在各年龄段均可出现，患者淋巴结肿大速度较快，很少出现全身淋巴结肿大，可伴有发热等症状；但患者病变持续时间往往不长，不出现体重减轻、盗汗和LDH、β2-MG水平升高等情况。
病理形态学是诊断基础
每位病理医生都需要经过较长时间的学习与总结，才能对病理形态学的把握有一定体会与认识。作为病理诊断的前提与基础，形态学是病理医生必须掌握的基本技能。淋巴结病变是病理领域中较为复杂多变的类型，在如何认识良恶性滤泡性病变的形态学改变方面，需注意以下几点。
正常淋巴滤泡的形态与分布模式 正常淋巴结的滤泡分布往往是散在的，排列并不拥挤，滤泡大小不一，可见淋巴结的被膜下窦及髓窦，各种滤泡均保存其固有的形态学特征，境界清楚（图1）。淋巴滤泡实际上包括了两种滤泡，即初级滤泡和次级滤泡。初级滤泡是未经受抗原刺激的滤泡，主要分布在淋巴结被膜下（图2）；次级滤泡是初级滤泡经受抗原刺激后进一步生长而成，主要分布在皮质和髓质区域（图3）。
肿瘤性滤泡的形态与分布模式 滤泡性淋巴瘤（肿瘤性滤泡）是由滤泡中心（生发中心）B细胞构成的肿瘤，通常至少会伴有部分滤泡样结构。典型的滤泡性淋巴瘤在结构上表现为大量拥挤增生的滤泡，滤泡“背靠背”，大小相对一致（图4）。与正常次级滤泡的形态不同，肿瘤性滤泡的套区不明显或消失，生发中心内的明暗区域分界消失，滤泡内常缺乏“星空”现象（图5）。滤泡内以中心细胞和中心母细胞为主，有时滤泡外及脂肪组织内均有中心细胞和中心母细胞浸润（图6）。
形态学上易误诊的情况 在实际工作中，常会遇到被误诊为滤泡性淋巴瘤的滤泡反应性增生病例，或将大量初级滤泡误认为肿瘤性滤泡（图7）的情况，从而作出错误诊断。分析原因发现，初级滤泡缺乏套区，其内细胞较小，在形态学上似乎与肿瘤性滤泡有相似之处；但通过仔细观察可发现，这些滤泡在结构上缺乏滤泡性淋巴瘤的特征，即滤泡排列并不拥挤，滤泡不变形；结合免疫表型可更好地证实（图8、9）。
免疫表型是诊断依据
淋巴结属于免疫器官的一部分，通过对淋巴结进行免疫表型分析，可更好地理解良恶性病变。免疫组化（IHC）染色是反映免疫表型的一种重要技术，且被病理医生广为接受。
正常淋巴滤泡的免疫表型 淋巴结通常由B细胞区域和T细胞区域构成，滤泡是B细胞所在区域，副皮质区和滤泡间区是T细胞所在区域，髓质区混有T细胞和B细胞（图10）。初级滤泡及次级滤泡内均含有CD21阳性滤泡树状突细胞，CD21染色可清楚显示出滤泡的分布。次级滤泡内含有经受抗原刺激的生发中心细胞和中心母细胞，正常情况下表达CD10、BCL-6，不表达BCL-2。但须注意，初级滤泡BCL-2染色阳性（图8）并不能作为诊断滤泡性淋巴瘤的依据，此时，如何正确判断初级滤泡就显得异常重要，需结合形态和其他免疫标记：初级滤泡内无生发中心，故CD10和BCL-6染色为阴性；当看见一些滤泡表现为CD10阴性（图9）、BCL-6阴性、BCL-2阳性时，往往提示为初级滤泡，而非肿瘤性滤泡。
肿瘤性滤泡的免疫表型 滤泡性淋巴瘤为B细胞病变，CD20染色显示弥漫阳性，滤泡内及滤泡间区均可见较多细胞阳性（图11）；CD21染色显示大量增生的球形或不规则滤泡树突细胞网，提示滤泡大量增生并排列紧密；BCL-2染色弥漫阳性，滤泡内弥漫阳性（除外初级滤泡和仅切到套区的次级滤泡）；CD10、BCL-2主要表现为生发中心内细胞阳性，呈结节状，有时结节外及结外的脂肪组织内均可见CD10（图12）、BCL-2阳性细胞，提示肿瘤细胞已浸润出来，进一步提示为肿瘤性病变。
总之，淋巴滤泡性病变是常见病变，也是容易误诊的病变。但只要将病理形态与临床信息、免疫表型甚至分子遗传学技术结合起来，认真仔细地分析病例，就可尽量减少误诊和漏诊，为临床治疗提供可靠的依据。
本文来源：医学论坛网
作者：首都医科大学附属北京友谊医院病理科 北京临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心 谢建兰 周小鸽
在线投稿
共0条评论