[导读] 一直以来，传统病理学致力于为乳腺疾病患者提供正确的诊断，而随着精准医疗时代的到来，人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现，病理科医生将会面对更多的新挑战和新任务。
作者：复旦大学附属肿瘤医院病理科主任杨文涛
精准病理将与临床诊治结合更加密切，能够为患者提供更好的精准诊断及预后评估，更好的预测各种治疗的疗效，同时还可以对具有家族史的乳腺癌患者进行遗传基因的检测，提供相关的遗传咨询。
组织病理学诊断
组织病理学诊断是乳腺癌诊断的“金标准”和临床治疗的基础。传统病理学仍是精准病理的根本，主要诊断内容包括肿瘤大小、组织学分型、组织学分级、脉管侵犯、淋巴结状态等。
（1）肿瘤大小的评估：细节处处需要精准
①如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。
②原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润不能累加，需在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。
③肿瘤组织完全由导管原位癌组成，应尽量测量其范围。
④乳腺实质有癌且伴派杰病者，应按乳腺实质肿瘤的大小进行分期，并注明派杰病的存在。
多灶性乳腺癌（MF）：起源相同的导管系统；同一象限的肿块，相距＜5cm（AJCC定义两个肿块间相距至少5mm）；T分期：最大肿瘤的最大径为分期依据。
多中心性乳腺癌（MC）：起源不同的导管系统；肿块①位于同一象限，相距＞5cm；②位于不同象限；T分期：最大肿瘤的最大径为分期依据。
（2）组织学分型
乳腺癌的组织学分型正面临着两方面的挑战：
①组织形态的复杂性：同一肿瘤表现为不同的组织形态。如三阴性乳腺癌可表现为腺样囊性癌、化生性癌、低度恶性腺鳞癌、分泌性癌、浸润性导管癌、大汗腺癌等。
②预后与组织学分型的不相关性：组织学类型、TNM分期都相同的肿瘤采取相同的治疗方案，患者对治疗的反应和预后不一致。
乳腺癌的危险度评估（2005，St Gallen）：
伴随诊断
目前的病理报告中，除了传统的组织学诊断，还有相关的伴随诊断。
伴随诊断是与特殊药物相关联的体外诊断技术，通过测量人体内蛋白，变异基因的表达水平，识别最佳用药人群的检测手段。伴随诊断测试不仅能够检测到分子靶标的存在，还可以监视药物在治疗过程中的脱靶现象，预测药物的不良反应及潜在毒性。
目前的伴随诊断主要包括ER、PR、HER2、Ki67等，而关于乳腺癌的靶向药物、相关的信号转导通路、各种驱动基因等都在进一步研究中。
乳腺癌病理诊断报告书推荐格式
分子分型为认识乳腺癌提供了崭新的视角
乳腺癌是一种分子水平异质性很高的疾病，目前临床上我们使用的是免疫组化替代的临床分型，而不是真正的分子分型，因此临床研究中有时会出现矛盾之处。
相信随着精准医学研究的不断开展，新的分子标志物不断发现，乳腺癌分子分型会更加精细、准确，乳腺癌个体化治疗也会更加精准。
2011年St.Gallen共识乳腺癌亚型的定义和辅助治疗推荐：
乳腺癌Ki67人工评估：主观性较大，重复性较差
Ki67表示肿瘤增殖指数，如果肿瘤长得快，那么Ki67的阳性百分数就会高。如果Ki67数值比较低，则说明肿瘤长得比较慢。
不同病理医生选择Ki67计数的区域会有所差异；不同病理医生对同一区域计数Ki67也会存在差异（主观性，方法学）；同一病理医生对同一区域在不同时间段进行重复计数，也会出现差异。
复旦大学附属肿瘤医院病理学对160名乳腺癌患者，5名病理学家人工阅片，2种方式评估下，得出的结论：11%~30%组Ki67比例的判断结果一致性欠佳。
总体而言，人工评估与机器评估的一致性较好。当Ki67数值高，且分布均匀时，一致性最好；当Ki67数值位于11%~30%时，两者的一致性略差；当Ki67存在异质性，分布不均匀时，两者的一致性略差。
分子检测技术平台及应用
精准病理不等价于高新技术的集合应用，而是强调针对确定的病情精确选择和应用适宜的诊疗方法。目前可供选择的方法举例如下：
1、多基因检测：Oncotype、Mammaprint、PAM50、EndoPredict等。
2、新一代高通量基因测序。
3、液体活检。
总结：精准病理诊断的4个前提
①病理医生经验的积累；
②规范化的标本处理流程；
标本处理的规范化原则：
③实验操作流程的规范化；
④多学科协作。
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