作者：张祥宏（通信作者）、金木兰

作者单位：石家庄，河北医科大学附属第二医院病理科（张祥宏）；首都医科大学附属北京朝阳医院病理科（金木兰）

由于特殊的生理功能和解剖特点，食管和胃是炎症和肿瘤发生的常见部位。我国居民食管和胃炎症性疾病的发生非常普遍，同时我国也是食管癌和胃癌高发国家。因此，在日常病理临床工作中，从国内顶级医院到基层县级医院，食管和胃疾病的诊断均是常规工作。六十年来，我国病理学工作者密切结合我国实际，在食管和胃病理研究与诊断方面进行了不少开创性的工作，如沈琼教授２０世纪60年代发明的气囊拉网食管脱落细胞采集方法在食管癌普查中的应用，在当时的历史条件下开创了食管脱落细胞学的新纪元。又如张荫昌教授对胃黏膜异型增生和早期胃癌的研究，引领了中国胃癌防治研究不断进展。近几十年来，随着经济社会环境的发展和居民生活方式的变化，食管和胃疾病发病谱、对食管胃某些疾病的认识和食管胃肿瘤治疗理念等方面均发生了很大变化，国内病理界也结合我国的特点做了大量的工作，逐渐形成了具有我国特点的食管胃病理体系。现就近十年来我国食管和胃病理工作作一简要回顾。

一、胃食管反流病及巴瑞特食管

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease）是胃内容物反流入食管，引起不适症状和／或并发症的一种疾病，严重危害人类健康。近几十年来，随着居民生活水平不断提高和生活习惯的改变，我国胃食管反流病和与之相关的食管胃交界腺癌的发病率均有明显增高的趋势。与其他疾病不同，胃食管反流病的诊断缺乏金标准，需要综合症状、内镜检查、pH监测和组织学等各种检查结果。除糜烂性食管炎外，胃食管反流病病理变化主要包括食管黏膜鳞状上皮基底细胞增生、固有膜乳头延长、炎性改变和上皮细胞间隙扩张等，虽然这些变化均不是胃食管反流病特有的改变，但食管病理组织学的变化对胃食管反流病，特别是非糜烂性胃食管反流病的诊断具有重要的参考价值。针对此问题，2011年中华病理学杂志专家论坛发文阐述了病理学检查及组织学发现对胃食管反流病的诊断价值。

巴瑞特食管（Barrett esophagus）是近年来受到关注度比较高的疾病，其基本的病变特征是正常食管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代的获得性病变。但涉及巴瑞特食管的诊断标准争议颇多，美、德等国家的标准是在食管远端组织活检中检出含有杯状细胞的特异性肠上皮化生病变时方可诊断为巴瑞特食管，但英国和日本的消化病学家认为只要食管黏膜发生柱状上皮化生改变，巴瑞特食管的诊断即可成立。中华医学会消化病学分会制定了多个中国共识意见，提出以食管远端存在柱状上皮化生作为巴瑞特食管的诊断标准，并指出伴有肠上皮化生者是食管腺癌的癌前病变。南京鼓楼医院黄勤教授参与了共识意见的起草工作，并做了大量的研究工作。从学术观点上黄勤教授主张采用美国标准，严格诊断。但多数学者认为由于我国居民食管远端腺癌的发生率很低，真正表现为肠上皮化生的不多，采用共识意见更为合理。

二、食管胃交界腺癌

食管胃交界腺癌是20世纪80年代末提出的理念，广义讲是指食管胃交界上下5cm范围内的腺癌。作为一种独特的胃癌病理学亚型，食管胃交界腺癌逐渐得到学术界的认可和应用，从2000年开始，WHO分类中也提出了食管胃交界腺癌分类标准。近几十年来，西欧、北美国家食管胃交界腺癌发病率显著增加。我国食管远端腺癌的发生率非常低，而食管胃交界区域的腺癌多被笼统划分为贲门癌。由于历史的原因，20世纪70年代我国将贲门癌列入食管癌的范畴，到90年代又将其分类于胃癌。在过去相当长的时间内，食管胃交界腺癌在国内有被边缘化的倾向。张祥宏教授2007年在中华病理学杂志发文提出应当重视食管胃交界腺癌病理学问题。回顾性研究初步发现近二十多年在我国的一些传统的食管癌和胃癌高发区，食管胃交界腺癌的发生有明显上升趋势，食管胃交界腺癌已经成为我国胃癌防治工作面临的新挑战，也成为上消化道肿瘤研究的热点领域。

三、食管胃神经内分泌肿瘤

随着纤维内镜和免疫组织化学技术的广泛应用，食管胃神经内分泌细胞来源肿瘤的检出率显著增高，针对国内胃肠胰腺神经内分泌肿瘤发病率高，但诊断名称、分类和分级等方面存在混乱的情况，郑杰教授于2010年撰文提出要规范胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断。其后,2011年朱雄增教授和郑杰教授组织国内病理学专家，根据欧洲、北美和WHO2010肿瘤分类进展和国内实际，讨论形成了我国第一个胃肠胰腺神经内分泌肿瘤病理学诊断共识，2013年又进行修订形成第２版共识意见。共识意见提出了根据不同分化程度将神经内分泌肿瘤分为高分化和低分化两类，前者命名为神经内分泌瘤，后者为神经内分泌癌；在胃肠胰腺不再使用“类癌”这一诊断名词；提出了高增殖活性的神经内分泌肿瘤这一新概念。

四、胃黏膜癌前病变和胃癌

早期胃癌和胃黏膜癌前病变的诊断一直是国际上颇具争议的领域，从诊断理念上国内病理界多采用欧美国家和WHO的标准，但也借鉴了日本同道对胃癌及其癌前病变的细致而系统的经验，逐渐形成了具有中国特色的诊断模式。在胃癌诊断方面，在国家卫生计生委医政医管局和医院管理所的支持下，从2013年开始历时两年多，病理界相关专家进行了肿瘤规范化诊断标准的编撰工作，在广泛征求国内病理学家意见的基础上，胃癌的病理规范化诊断标准目前已经成稿，开始了国家行业标准申报进程。另外，针对病理诊断、治疗及预后判定中的免疫组织化学检测问题，孟刚教授组织国内同行专家编写了胃癌相关标志物免疫组织化学检测专家共识（2014版）。

五、胃黏膜非肿瘤性疾病的病理诊断

胃黏膜活检标本是外科病理实验室最常见的标本。除肿瘤性疾病外，非肿瘤性病变往往被病理医师忽视，在慢性胃炎的诊断方面，虽然消化界提出了不少详细复杂的诊断标准，但在国内病理界推广普及很局限。针对这一问题，中华病理学杂志适时刊登了陈国璋和刘勇有关胃黏膜非肿瘤性疾病的病理诊断的文章，并在中华病理学杂志编委会主办的会议上邀请朱明华教授等作了专题报告，取得了很好的效果。

六、胃肠道间质瘤（GIST）

GIST是消化道间叶来源肿瘤，长期以来一直被诊断为平滑肌肿瘤或神经鞘肿瘤。1983年Mazur和Clark提出了GIST的概念，得到学术界认可。2004年朱雄增和侯英勇在中华病理学杂志发文谈了对GIST的再认识问题。2007年朱雄增教授、吴秉铨教授、郑杰教授等提出了首个中国GIST病理共识意见，在此基础上2009年又与临床合作推出了中国GIST诊断治疗共识，这个共识意见注重了与临床的结合，大大增加了其推广力度，引导了国内GIST的诊断治疗，是非常成功的实践。其后，又根据研究进展和临床治疗需要，进行了GIST共识意见的修订。

七、分子病理学理念和胃肿瘤的分子靶向治疗

近年来，肿瘤的分子靶向治疗受到肿瘤界的广泛关注，在各种胃肠道肿瘤中，针对具有CKIT或PDGFRA基因突变GIST的小分子酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（格列卫）治疗已经成为分子靶向治疗的典范，而对具有HER2扩增的胃癌及食管胃交界腺癌的分子靶向治疗更成为肿瘤界关注的焦点。作为轰轰烈烈的分子靶向治疗的支撑，近十几年来，我国病理界在分子病理发展方面也获得了实质性进步。吴秉铨教授和刘彤华院士多年来一直在倡导国内病理界积极开展分子病理工作，为今天分子病理技术的广泛应用奠定了基础。四川大学华西医院步宏教授、北京协和医院陈杰教授、复旦大学附属肿瘤医院杜祥教授等在分子靶向治疗靶分子检测的标准化和推广方面做了大量的工作，特别是胃癌HER2检测指南的制定及其在全国范围内的推广工作，明显提高了病理界胃肠道肿瘤分子靶向治疗的靶分子检测工作水平。

八、问题与展望

虽然我国医学界在食管癌和胃癌的基础研究、临床治疗等方面做了大量的开创性、世界领先的工作，但从诊断病理学角度，尽管食管胃病变在日常病理科外检中数量最多，但由于多数病例诊断难度不大，专门从事食管胃病理研究与诊断的人不多，亚专业发展受限。实事求是地讲，在过去的十年中病理界在食管胃病理方面匮乏原创性、系统性的研究工作，病理诊断也多采用国外的理念和标准，尽管有方方面面的原因，这也是我们病理界的遗憾。因此，在今后工作中，国内病理界同仁应当高度重视食管胃病理工作，建立亚专科队伍，深入开展食管胃疾病的研究，提高在国际学术界的话语权；在深入开展肿瘤性疾病研究的同时，重视食管胃非肿瘤性疾病的病理诊断工作，依托杂志和学会积极组织力量，提出适合我国国情的食管胃疾病诊断意见和标准，为食管胃疾病的有效防治奠定科学基础。

参考文献：略