SEER数据显示在2015年全球有220,800和27540名男性确诊或死于前列腺癌，其中约15%的患者符合目前对高危前列腺癌的定义，其标准包括前列腺特异性抗原（PSA，prostate-specific antigen）≥20 ng/ml、穿刺活检Gleason 8-10分以及直肠指检发现＞cT2c的疾病。尽管活检Gleason 8-10分的患者疾病临床进展风险都很高，但是在这患者间仍存在异质性，个体间的疾病结局千差万别。
美国加利福尼亚州圣地亚哥海军医学中心泌尿外科的Sean P. Stroup教授假设活检穿刺发现存在Gleason 5分化是一个独立的预后不良因素，他和他的同事们回顾性分析了SEARCH数据库中术前穿刺活检Gleason 8-10分的患者信息来求证以上假设。
研究者从美国多个中心1988-2015年接受前列腺癌根治手术的患者中筛选符合分析要求的病例信息，将术前活检Gleason 8-10分并接受根治性术的患者分为两组，一组活检Gleason 4+4,；另一组包含任何具Gleason 5分化特征的患者（3+5,4+5，5+4,5+3,5+4及5+5）。BCR的定义为PSA＞0.2 ng/ml或两次达到0.2 ng/ml或因PSA升高而接受治疗；根据影像学证据评估患者是否发生远处转移。
数据库中有5073例患者接受前列腺癌根治术，其中634例（10%）穿刺活检Gleason 8-10分。在这634例患者中，有394例（62%）被分入组1（Gleason 4+5），240例（38%）分入组2（任何Gleason 5），两组患者除手术年代以外的其他基线特征均保持平衡（表1）。
表1.Gleason4+4和任何Gleason 5患者的基线特征
结果分析
一、生化复发
在中位42个月的随访期间有293例（45%）患者出现生化复发，组1和组2患者的实际无生化复发生存率分别为56%和43%，Log-rank分析显示Gleason 4+4组显著优于任何Gleason 5组（p=0.008图1）。
图1.Gleason 4+4组和任何Gleason 5组患者无生化复发生存率曲线
二、疾病转移
经过中位61个月的随访后有68例（11%）患者出现疾病转移，Gleason4+4组患者的无疾病转移生存率显著高于任何Gleason 5组（96% vs 85%，p＜0.001，图2）。
图2.Gleason 4+4组和任何Gleason 5组患者无疾病转移生存率曲线
三、前列腺癌特异性生存率
中位随访62个月时Gleason 4+4组患者的前列腺癌特异性生存率也明显高于任何Gleason 5组的患者（98% vs 91%，p＜0.001，图3）,42名死于前列腺癌的患者中，有19名属于组1（3%），23名属于组2（4%）。
图3.Gleason 4+4组和任何Gleason 5组患者前列腺癌特异生存率曲线
四、总生存
研究随访期间共发生147个死亡事件，中位随访59个月时Gleason 4+4组患者的总生存率为91%，而任何Gleason 5组仅为81%，有显著的统计学差异（p=0.007，图4）。
图4.Gleason 4+4组和任何Gleason 5组患者总生存率曲线
随后Sean P. Stroup教授在多变量Cox比例风险模型中将患者的年龄、PSA、种族和临床分期等参数进行校正后发现，穿刺活检存在任何Gleason 5分化特征较Gleason 4+4而言仍是患者术后疾病转移、前列腺癌特异性死亡以及总生存的独立预后不良因素，但与术后生化复发无显著相关性（表2）。
表2.多变量校正模型中任何Gleason 5与Gleason 4+4对预后的影响比
1974年Gleason评分系统问世以来已有大量数据证实其对前列腺癌疾病预后的重要性，如今穿刺活检的Gleason评分被广泛运用于临床判断患者的术后病理分期以及长期结局。本次回顾性分析证实了在Gleason 8-10分的高危前列腺癌患者中，穿刺活检存在任何Gleason 5分化特征是疾病预后不佳的独立因素，这些患者的疾病转移风险较Gleason 4+4的患者高2.5倍。虽然有相当一部分高危前列腺癌可通过根治性手术达到治愈目的，但作者仍建议临床医生将穿刺活检发现任何Gleaon 5分化特征视为一项非常关键的诊疗参数，更精确评估Gleason 8-10患者的活检病理结果对每一位高危前列腺癌患者都具有重要的临床实际意义。
参考文献：
Stroup SP, et al. The Journal of Urology® (2017), doi: 10.1016/j.juro.2017.07.009.
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