作者：焦慧琴 李微
单位：吴阶平医学基金会精准医学学部
患者，男，14岁。主因右下后牙痛办发热1周就诊，查体血象异常：WBC 1.89*109/L，Hb 112g/L,Plt 31*109/L。遂取骨髓及其活检物进行相关检查。
骨髓涂片形态学检查：
形态学分析过程中，发现淋巴系异常增生，可见异常淋巴细胞17%（胞体偏大，边缘不齐，胞浆量中等，偏蓝色，染色质较疏松细致，核仁可见），考虑淋巴瘤侵犯骨髓（大细胞幼稚型）。
骨髓活检及免疫组化检查结果：
骨髓活检HE染色后镜下见骨小梁间区淋巴样细胞弥漫浸润，正常造血组织三系少见。行免疫组织化学染色后发现增生的淋巴样细胞CD20弥漫阳性，CD3、CD5和CD79a散在个别阳性。故考虑为B-淋巴细胞增殖性疾病（成熟B细胞淋巴瘤累及骨髓），建议进一步行IGH基因重排确定B淋巴细胞的单克隆性。
IGH和TCR基因重排检查结果：
PCR法行IGH和TCR基因重排检测后发现不仅IGH基因重排阳性，TCR重排也出现了阳性结果。
流式免疫分型检查结果：
免疫分型结果表明：异常细胞（红色）表型异常，CD19+CD10+CD20+CD38+CD22+cLambda+,cKappa-CD5-CD11c-CD23-CD25-CD34-，为异常成熟单克隆大B淋巴细胞（DLBCL）。
结论：
经过查阅文献，结合形态、免疫组化、免疫分型及IGH和TCR基因重排的检查结果，最终诊断本病例为：B-NHL（DLBCL），伴有IGH和TCR基因双重重排。
讨论：
IGH和TCR基因重排分别是B淋巴细胞及T淋巴细胞的分子标志，理论上所有的淋巴瘤只发生与它免疫表型相一致的重排，但近年来淋巴瘤发生双重重排（免疫表型为B或T的淋巴瘤同时发生IGH和TCR基因的克隆性重排）的现象常有报道。
1．淋巴瘤发生双重重排的机制：
Garcia[1]等观察到在富含T细胞的B细胞淋巴瘤中经常会发生双重重排现象，因此推测可能是肿瘤浸润性T淋巴细胞的单克隆扩增而不是真正的肿瘤性B细胞参与双重重排。
但在肿瘤细胞几乎占100%的标本中也可检测到发生双重重排现象。Vergier等[2]对2例免疫表型证明B-NHL及2例T-NHL而基因检测显示双重重排的病例，行单细胞微切割联合基因检测，最终提示2例在同一个肿瘤细胞上同时发生IGH和TCR基因重排，而另外2例仅检测到与其免疫表型相一致的单克隆基因重排。
由此可以推测双重重排机制至少存在两种可能：（1）在同一肿瘤细胞中既有IGH的重排又有TCR的重排；（2）肿瘤细胞发生与免疫表型相一致的基因单克隆重排，肿瘤旁浸润性细胞发生另一基因的单克隆重排。
2．双重重排淋巴瘤的生物学行为改变：
张晓飞[3]等用免疫组化方法观察Ki67蛋白在各淋巴瘤中的表达，分别计算增殖指数以判断其生物学行为，研究结果提示，在NHL中增殖指数（与肿瘤侵袭性相关）与淋巴瘤基因双重重排无相关性。
Garcia等[1]联合分析形态学，免疫表型及基因型，表明单基因重排和双重双排的病例在各淋巴瘤亚型中无主要差别，双重重排的发生与高增殖指数，特殊的形态及免疫表型无相关性。
3．双重重排淋巴瘤的诊断：
IGH和TCR基因重排检测为早期检测NHL提供了一种灵敏的方法，通过检测IGH/TCR基因的克隆性，不仅可用于鉴别淋巴组织反应性增生还是肿瘤性增生，而且可准确评价其谱系来源（B细胞性或T细胞性）。但是当我们得到双重重排的结果时，常给我们判断淋巴瘤究竟是B细胞性还是T细胞性来源带来困惑，从而影响临床治疗方案的确定，此时我们必须借助免疫分型来判断肿瘤细胞的谱系来源。所以，我们在日常工作中必须在结合形态学、免疫分型及分子遗传学的基础上得出最终诊断，真正贯彻血液病诊疗的MICM原则。
参考文献：
[1]Garcia MJ, Martines-Delgado B,Granizo JJ,et al.IgH,TCR-gamma,and TCR-beta gene rearrangement in 80 B- and T-cell non-Hodgkin’s lymphomas:study of the association between proliferation and the so-called ‘aberrant’ patterns.Diagn mol Pathol,2002.10:69-77.
[2]Vergier B,Dubus P,Kutschmar A,et al. Combined analysis of T cell receptor gamma and immunoglobulin heavy chain gene rearrangements at the single-cell level in lymphomas with dual genotype. J Pathol,2002,198:171-180.
[3]张晓飞，周韧等.非霍奇金淋巴瘤抗原受体基因重排检测中双重重排现象的初步研究.中华血液学杂志，2004,25:583-587.
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