作者：王坚，主任医师，复旦大学附属肿瘤医院病理科。
全文刊登于《临床肿瘤学论坛》3月杂志，本文有节选。
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，临床可以表现为从良性到恶性，免疫组化检测通常表达CD117 和DOG1，显示卡哈尔（Cajal）细胞分化，大多数病例具有c-Kit或PDGFRA活化突变，少数病例涉及其他分子异常。
1、GIST的病理学诊断
GIST的大体检查
肿瘤可位于黏膜下、消化道壁固有肌层内、浆膜下，或表现为腹腔内肿块，周界相对清楚，外观呈结节状或多结节状，直径范围为0.3~44 cm，中位直径为6.0 cm。切面呈灰白或灰红色，质嫩、细腻，可伴有出血、囊性变或坏死等继发性改变。经伊马替尼治疗的GIST可伴有胶冻样或胶原化等改变。
直径≤2 cm的GIST统称为小GIST，《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（2013年版）进一步将直径≤1 cm的GIST定义为微小GIST（microGIST）。微小GIST可与体积较大的GIST并存，一些病例为显微镜下偶然发现。包括小GIST和微小GIST在内，少数GIST病例可合并其他恶性肿瘤，如癌和淋巴瘤等。
GIST的组织形态
根据瘤细胞的形态和在肿瘤内所占的比例，分为梭形细胞型、上皮样细胞型和上皮样细胞-梭形细胞混合型3种主要的类型。此外，少数病例可显示多形性，尤见于上皮样细胞型GIST。
梭形细胞型GIST
此型占GIST的50%~70%，均由梭形细胞组成，但瘤细胞的形态和密度在各病例之间存在差异。在一些瘤细胞形态偏温和的病例内，瘤细胞的密度较低，常呈纤细的梭形，胞质呈淡嗜伊红色，核异型性小，染色质较均匀，核分裂象罕见；而在另一些病例内，瘤细胞密度高，细胞常呈胖梭形或卵圆形，核有异型性，染色质呈点彩状，核分裂象易见，可见凝固性坏死，可呈明显的肉瘤样。约在5%的病例中，于栅栏状排列的细胞核端可见空泡，不含空泡的核两端也可呈平钝的雪茄样，这些形态以往曾被认为是平滑肌肉瘤的诊断性形态。梭形细胞GIST中的瘤细胞形态上相对一致，但在少数病例中，瘤细胞可显示有明显的多形性，此型GIST需经免疫组化和分子检测证实。
瘤细胞的排列方式多种多样，可呈交织的短条束状或漩涡状排列，也可呈长条束状或鱼骨样排列，有时可看到器官样、假菊形团样或副神经节瘤样结构，或类似神经鞘瘤中的栅栏状排列。
肿瘤的间质内含有纤细的胶原纤维，部分病例中可伴有玻璃样变性，明显时可呈硬化状。在10%~20%的病例中可见到嗜伊红色丝团样纤维小结（skeinoid fiber），特别是发生于小肠者，这对GIST的诊断有提示性作用。5%的病例中，间质可出现黏液样变性，少数病例的间质内还可出现钙化、多少不等的炎症细胞浸润、出血囊性变或成片的凝固性坏死等。肿瘤内的血管因病例而异，在一些临床上具有高侵袭性行为的肿瘤内，可见到瘤细胞围绕血管呈簇状或项圈样生长，并常伴有坏死，与其它类型的梭形细胞肉瘤相似。
上皮样细胞型
此型占GIST的20%~40%，多发生于胃和大网膜，其瘤细胞往往呈巢状或片状分布，胞质透亮、空泡状或深嗜伊红染，核的异型性和分裂象在各病例之间也有所不同。在部分病例中，瘤细胞可显示明显的多形性。
上皮样细胞-梭形细胞混合型
此型所占比例＜10%，由梭形细胞和上皮样细胞混合组成，两种细胞之间可有移行。
经靶向治疗后的GIST
经靶向治疗以后，GIST可发生坏死和（或）囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴广泛胶原化，可伴有多少不等的炎症细胞浸润和组织细胞反应。少数GIST病例经靶向治疗以后可进展为横纹肌肉瘤，或发生去分化。
2、GIST的免疫组化标记
必做标记包括CD117、DOG1、CD34和Ki67，其中CD117和DOG1应加用阳性对照。＞90%的GIST同时表达CD117和DOG1；约5%的GIST不表达CD117或为弱阳性，而DOG1常为阳性，主要见于胃GIST，组织学上常为上皮样型或上皮-梭形细胞混合型；＜3% 的GIST 不表达CD117和DOG1，但分子检测显示KIT或PDGFRA基因突变。琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型GIST表达CD117和DOG1，但SDHB标记显示为缺失。CD34在胃GIST中的阳性率较高，但在小肠GIST 可为阴性。Ki67在GIST中的表达不一，大多数GIST的Ki67＜10%，部分GIST的Ki67＞20%，特别是核分裂活跃者。
不建议使用PDGFRA，不可在CD117和DOG1均为阴性的情况下，依据PDGFRA标记而诊断为GIST。
3、GIST的规范性病理诊断报告
GIST的病理报告应该规范化，必须全面准确地注明原发部位、肿瘤的大小、核分裂象计数和肿瘤破裂等情况，并附有免疫组化结果。有条件进行分子检测的单位，分子检测结果也应附在病理报告中，是否在病理报告中对GIST加注危险度，各单位视具体情况而定，从事GIST靶向治疗的临床医生应综合临床、影像和病理等各方面的资料进行分析和研判。GIST病理报告的推荐格式参见下表。
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