编译：月下荷花；来源：肿瘤资讯

第8版鳞癌的病理分期

鳞状细胞癌病理0期仅指高级别鳞状细胞不典型增生，pTis指恶性细胞局限于上皮基底膜内；pT1分为pT1a和pT1b，根据组织学分级（G1-G3）将I期分为IA的pT1aN0M0G1和IB，包括pT1aN0M0G2-G3，pT1bN0M0和pT2N0M0G1；食管下段和EGJ的pT2N0M0G2-G3、pT3N0M0以及食管中上段pT3N0M0G1均为IIA期，pT1N1M0和食管中上段pT3N0M0G2-G3为IIB；进展期IIIA生存相对好，包括pT2N1M0和pT1N2M0；pT2N2M0、pT3N1-N2M0 和pT4aN0-N1M0均为IIIB；病理IVA期，多数生存较III期更差，包括pT4aN2M0、pT4bN0-N2M0和pTanyN3M0，远处转移为IVB。

第8版腺癌的病理分期

0期仅指高级别腺上皮不典型增生，pTis；IA为pT1aN0M0G1，IB为pT1aN0M0G2和pT1bN0M0G1-G2，IC包括pT1N0M0G3和pT2N0M0G1-G2；IIA只有pT2N0M0G3，IIB包括pT3N0M0和pT1N1M0；III期和IV期与鳞癌一致。

第8版鳞癌的临床分期

0期包括cTis，I期包括cT1N0-N1M0 ；II期包括cT2N0-N1M0和cT3N0M0；III期包括cT3N1M0和cT1-T3N2M0；IVA包括cT4a-T4bN0-N2M0 和cN3M0，IVB为cM1。

第8版腺癌的临床分期

0期包括cTis；I期为cT1N0M0；IIA为cT1N1M0，IIB为cT2N0M0；III期包括cT2N1和cT3-T4aN0-N1M0；IVA包括T4bN0-N1M0 和cN2-N3M0，IVB为cM1。

第8版新辅助治疗后的病理分期

与病理和临床分期不同，新辅助治疗后鳞癌和腺癌的病理分期一致。ypT0-T2总在一起，此时分期主要依赖ypN；II期只有ypT3N0M0；IVB只有ypM1。

第8版TNM、组织学分级、部位和食管胃结合部更新

TNM中新增加T4a，定义为腹膜侵犯；淋巴结自食管上扩约肌至腹腔动脉，见图1。组织学分为1-3级，以往分作G4的未分化癌需要进一步明确细胞类型，如果是腺体来源则为3级腺癌，如果鳞癌来源或是无法明确来源，则为3级鳞癌。

图1 食管癌和EGJ癌的淋巴结分布，A为左，B为右，C为正面。1R和1L为下颈段气管旁淋巴结，位于锁骨上气管旁和肺顶部之间；2R和2L为胸上段气管旁淋巴结，2R位于头臂动脉末端与气管横截面和肺顶部之间，2L位于主动脉弓顶端和肺顶端之间；4R和4L为胸下段气管旁淋巴结，4R位于头臂动脉末端与气管横截面和奇静脉头端之间，4L位于主动脉弓顶端和隆突之间；7为隆突下淋巴结，位于气管隆突末端；8U为胸上段食管旁淋巴结，从肺顶至气管分叉；8M为胸中段食管旁淋巴结，从气管分叉至下肺静脉末端；8Lo为胸下段食管旁淋巴结，从肺内静脉末端至EGJ；9R和9L为肺韧带淋巴结，位于左和右下肺韧带内；15为横膈淋巴结，位于横膈顶端，邻近或位于膈脚后；16为贲门周围淋巴结，紧邻胃食管结合部；17为左胃淋巴结，沿胃左动脉分布；18为肝总动脉淋巴结，紧邻肝总动脉近端；19为脾淋巴结，紧邻脾动脉近端；20为腹腔动脉淋巴结，位于腹腔动脉起始处。

第7版中肿瘤部位指肿瘤上缘至门齿的距离，在第8版中改为肿瘤中心至门齿的距离，临床上肿瘤中心由肿瘤上下界确定；从治疗角度讲了解上胸段和颈段癌的上界以及食管下段和EGJ癌的下界很重要；部位影响分期只限于鳞癌pT3N0M0。肿瘤中心在胃贲门2厘米范围内称作食管腺癌，如果超过2厘米为胃癌（图2）。

图2 食管癌和食管胃结合部癌的解剖，癌症原发部位由癌症中心确定，测量值与身高有关。

第7和第8版鳞癌病理分期之不同

pT1的细分使得第8版的pIA有了显著变化，仅包括pT1aN0M0G1，其它的鳞癌T1N0M0均划为pIB；第7版中pT2N0M0和pT3N0M0分期一致，均分为3个亚组pIB、pIIA和pIIB，第8版中将pT2N0M0的部位去除，这样pT2N0M0只为pIB（pT2N0M0G1）或pIIA（pT2N0M0G2-G3）；第8版中pT3N0M0肿瘤分布于pIIA或pIIB中，只有胸部食管中上段pT3N0M0G2-G3为pIIB，此外pIIB还包括pT1N1M0；pT2N1M0不再属于pIIB，第8版将其划作pIIIA，第7版中的pIIIA pT3N1M0和pT4aN0M0、pIIIB pT3N2M0、pIIICpT4aN1M0在第8版中均为pIIIB；第7版的其它pIIIC肿瘤（pT4aN2M0、pT4b和 pN3）均在第8版中划作pIVA；第7版的pIV M1均在第8版中划作pIVB。

第7和第8版腺癌病理分期之不同

pI由第7版的2个亚组变为第8版的3个亚组，体现了不同亚组生存差别；第7版的pIA pT1N0M0G1-G2在第8版中分为pIA （pT1aN0M0G1）和 pIB（pT1aN0M0G2 和pT1bN0M0G1-G2）；第7版的pIB在第8版中变为pIC（pT1N0M0G3和pT2N0M0G1-G2）；pIIA pT2N0M0G3二版无变化；pT2N1M0不再为pIIB，与pT1N2M0一样在第8版中划分为pIIIA；其它pIIIA及以上分期变化与鳞癌一致。

病理分期之常见错误

切缘需充分，尤其根治术时，阳性切缘的定义与使用的评估系统有关，CAP定义R1为切缘镜下阳性，RCP定义R1为切缘1毫米内镜下阳性，而WECC未做区分，实际工作中病理医生应指明采用的定义系统。此外标本的远近端墨汁外膜面染色应作为常规以方便镜下评估pT和切缘状态。应在墨汁外膜染色完整的前提下测量肿瘤厚度，然后再行食管周围软组织淋巴结取样。

淋巴结切除确定pN与淋巴切除使生存最大化有很大区别，应对二者进行平衡，对于早期肿瘤需要更多淋巴结标本确认有无淋巴结转移，但对进展期肿瘤则不需要更多淋巴结检查确认，因其极有可能出现区域淋巴结转移，但从治疗角度讲更多的淋巴结切除进展期肿瘤淋巴结对生存可能有益。pT1要求10个淋巴结，pT2为20个，pT3为30及以上。

食管周围软组织应完全切除以最多获取淋巴结，对单独送检淋巴结者应记录淋巴结数目，如果标本破碎，精准获取淋巴结计数是不可能的，也应记录，当然外科医生如果能够报告淋巴结数目则可忽略。除了记录是否有淋巴结转移，第8版中还规定应记录包膜外侵犯，其定义是癌症细胞延伸进入淋巴结周围软组织，这明显影响长生存。所有病理分类分期均应记录在案。

临床分期之常见错误

应采用食管镜明确肿瘤部位，第8版中部位定义采用癌症中心。最常见的部位错误是EGJ和胃，新标准中肿瘤侵犯EGJ且其中心位于贲门2厘米内时为食管癌，如果中心超过EGJ2厘米，即便EGJ受累也划为胃癌。

活检为强制性的，以获取组织病理类型，多数情况区分鳞癌和腺癌很简单，如果标本小且组织学分级高则区分较为困难。活检的组织学分级与术后标本常常不一致，与活检取材表浅、标本量有限有关。以往并不要求活检标本中必需报告组织学分级，但新辅助治疗后获得完全病理缓解者活检标本可能是唯一的标本，因此应尽量按照WHO标准分级。分化差和印戒细胞癌是不良预后标志，应在病理结果中报告。

EUS是评估cT和cN的优选检查方法，采用影像学检查计数淋巴结转移数目很重要，临床上只分到cN1是不充分的，第8版中已证实淋巴结数目具有预后作用。应当尝试组织学证实 cN1-N3和cM1，M被证实阳性后cM1变为pM1。开始治疗前所有临床分期分类应当记录在案。

新辅助治疗后分期之常见错误

需要切缘充分和淋巴结充分切除；虽然新辅助治疗后活检对评估肿瘤残存很有意义，但术后标本ypT评估更精确，术前化疗对解剖标志的影响对评估ypT有很大影响。

术前治疗也会影响组织学变化，如溃疡、纤维化、无细胞粘液池和钙化。癌细胞需与反应性间质细胞和巨噬细胞区分，无论何种组织亚型，残存的肿瘤细胞多表现为增大、不规则、核染色质质密和大量胞浆，偶表现为神经内分泌表型或鳞癌特征，确定ypT时这些特征应与考虑。新辅助治疗可能会使组织学分级不准确，因此术前活检标本分级很重要，无细胞粘液池不用作分期或确定切缘。

Mandard的癌症退缩分级是应用最广泛的描述治疗反应的方法。Ryan的直肠癌3级癌症退缩分级显示了良好的观察者间的重复性，CAP建议采用此分级。

新辅助治疗后淋巴结变小很难识别，此时评估食管周围软组织有助于发现不可触及的淋巴结，此外治疗后淋巴结出现纤维化、淋巴细胞减少和粘液池，此时若无活的癌细胞，应认为转移阴性。免疫组化染色AE1/AE3可用于证实是否残存少量癌细胞，但由于假阳性，应结合形态学来解释。治疗后病理分类分期均应记录在案。

评论

第8版与第7版最重要的区别在于纳入了临床分期和新辅助治疗后分期，由于鳞癌和腺癌对临床和病理分期影响较大，因此二种病理类型各自分期，而二种病理类型对新辅助治疗后分期影响不大，故采用同一分期。尽管第8版在大量数据基础上作了很多调整，但仍有许多问题需要进一步明确：如何更精准的临床分期，对未行淋巴结切除评估的内镜切除肿瘤如何进行病理分期，如何将基因组改变纳入分期，如何使靶向治疗纳入食管癌的精准治疗。这需要所有肿瘤从业人员在实际工作中精准评估、准确记录各种数据才能为将来第9版的调整奠定基础。虽然第8版分期很复杂，但却是精准医疗的基础。

参考文献

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21399/full