上一篇文章结尾提到鳞状上皮内病变已经写完，再翻书的时候发现漏了鳞癌，或许是工作中细胞学极少报鳞癌的缘故吧。我清楚的记得自己最早学习TBS的时候，老师跟我这么说的：鳞癌的病例报告到HSIL，已经足够了，也是完全准确的；但是HSIL的病例如果报告为鳞癌，有可能会引起纠纷，有的病人会要求因为癌这个结果造成的精神损失给予赔偿。
如何去思考一个病例是否为鳞癌，我有以下一些个人体会：
第一点：HSIL的背景下，如果见到具有梭形，蝌蚪形，胞浆较多突起形状怪异的细胞，要考虑鳞癌的可能。癌在组织学上的最直观表现就是突破基底膜，呈现浸润性的生长方式。用一句话来形容癌细胞，那就是“海阔凭鱼跃，天高任鸟飞”，癌细胞需要不断的运动，迁徙到原本不属于它们的区域。细胞的运动是依靠细胞胞浆中的骨架收缩，细胞变形，尖细的细胞胞浆，就好比癌细胞手中拿着的匕首，披荆斩棘，不断扩充间质中的间隙。此外，癌细胞一般比HSIL要有更丰富的胞浆，因为这样才能提供给癌细胞足够的运动动力。
这个视野中，最典型的癌细胞是箭头所指的这几个：红色箭头所示是梭形癌细胞，两头尖尖，左右开弓；黄色箭头所示是蝌蚪状的癌细胞，后轮驱动，马力十足；蓝色箭头所示的是胞浆多边突起的癌细胞，张牙舞爪，大杀四方。
箭头所示的细胞，胞浆有很多突起，有些医生很容易看到伪足就定义为化生细胞。这个是癌细胞而不是不成熟化生细胞，鉴别点在于核有异型。化生细胞的核一般圆形，居中，有个小核仁，核没有异型性。
图中箭头所示的细胞就如一把锋利的匕首，这样的胞浆是很难用HSIL来解释的。因为HSIL的细胞只是失去了分化成熟的能力，在原有的区域异型增生，不需要开疆扩土，所以胞浆的形态不会具备癌细胞这样显著的特征。
第二点个人体会：HSIL的背景下，如果细胞核仁增大，达到三微米左右大小，要考虑鳞癌可能。癌细胞的代谢是异常活跃的，处于分裂周期的细胞比例很高，代谢活跃的细胞容易出现明显的核仁，当核仁大小达到背景中中性粒细胞单个分叶核的大小，要高度警惕鳞癌的可能。
这是一个HSIL，细胞核显著的特点之一是核染色质的粗糙颗粒状改变，可以形成大小不一的核染色质聚集点，但是核仁不明显。
如果红色箭头所示的这些细胞核仁不明显，那么更加倾向于是HSIL，在HSIL背景下，见到明显核仁，需要考虑鳞癌的可能。在宫颈细胞学中，核仁最大的并不是癌细胞，而是修复细胞，但是修复细胞具有几方面的良性特征可以鉴别：修复细胞核膜光滑，核染色质细腻，胞浆丰富，细胞单层平铺（见：修复细胞的正与反）。
第三点个人体会：成片的梭形细胞，如果极性紊乱，要考虑鳞癌的可能。这个特点熟悉以后，能确诊很多鳞癌病例，并且知道如何跟梭形细胞化生的正常鳞状上皮相鉴别。
梭形细胞是宫颈细胞学中的一个难点，一般来说核呈碳棒状，排列没有极性的需要考虑鳞癌。如果核染色质比较细腻，有个小核仁，排列有极性，细胞之间没有交错，复层，考虑是正常的鳞状上皮细胞化生性改变。
肿瘤的生长是不受机体所调控的，因此细胞成团成片的时候不具备极性。有时可见的一致性，推测是由于间质的塑形作用导致。但癌细胞团永远无法做到细胞之间的走形完全一致，所以当我看到成团的细胞周边毫无规律的伸出一些梭形细胞时，都会想到鳞癌的可能。
上面两图来源于一个鳞癌病例，有些医生看到成图的细胞周边有一些梭形核的细胞甩出去，就考虑为腺的来源。两者有着很明显的区别，鳞癌细胞团，散出去的细胞杂乱无章，我是这么形容它们的：群魔乱舞。
第四点个人体会：细胞学要直接考虑癌，背景中常见肿瘤性素质，可见病理性核分裂像，或者呈现典型的血性癌性背景（见：宫颈细胞学中一个很重要的背景）。文献报道大约50%的鳞癌病例可见出血坏死，所以遇到一些血性严重的病例，要格外小心。鳞癌中出现病例性核分裂像，远不如腺细胞病变那么明显，见到的时候有提示意义。血性癌性背景指的是在出血背景中，几乎不见正常的鳞状上皮，异型的细胞单个散在或者成堆聚集，常见于外生性生长的鳞癌病例。
液基制片中见到的出血，大多是红细胞破坏之后的絮状物。红色箭头所示为未被破坏的红细胞，圆盘结构，没有细胞核。黄色箭头所示的为新鲜出血，红细胞被破坏后的碎片，颗粒较粗糙，颜色比较鲜艳。绿色箭头所示的为陈旧性出血，红细胞被破坏得更加彻底，颗粒更加细，絮状，颜色暗淡。
这个病例即是血性癌性背景，几乎不见正常的鳞状上皮，仅仅从第二张图的细胞形态学来看，HSIL更加稳妥，但是这样的背景结合三图中一些梭形的异型细胞。实际工作中报告HSIL，不除外鳞癌更加合适。
细胞学报告鳞癌与否，不强求。在TBS报告系统中这是一个专门的报告术语，我们如果能掌握一些鳞癌常见的细胞形态，熟悉癌性背景，在工作中报告为HSIL，不除外鳞癌，并最终得到组织学证实。我相信临床医生一定会对我们刮目相看，并认为细胞学是件很神奇的事情。
在线投稿
共0条评论