HSIL的临床处理建议，国内通常只是建议做阴道镜及宫颈活检，造成这一现象的“罪魁祸首”是很早以前流传甚广的一纸报告模板上的代码及建议。

这个代码大约是十五年前，为了在电脑上录入报告单的判读结果及处理建议方便，不知道由谁设计的模板，然后很多医院沿用开来，包括到现在还有些医院采用的是这样的报告代码和判读术语，以及相应的处理建议。我们可以看到红框标记的部分，将HSIL的判读术语拆分为HG1-HG4，细胞学判读意见采用CIN2，3的组织学报告方式，所有HSIL的处理方式则是一致的请做阴道镜及（宫颈）组织学活检，有很多不规范的地方。

对于TBS的每一个报告术语，是否需要提供给临床处理建议，不同的人看法是不一样的，也必然是学术的热点争议，我的观点是：如果要给临床提供处理建议，那么就要自己重视这个问题，从病理的角度思考以后再给临床提供帮助，而不是照着模板自动生成，否则不如不建议。

国内经常存在这样一种现象：细胞学报了HSIL，阴道镜及宫颈活检LSIL或者是没有发现问题，临床医生一追究，细胞病理医生立马就心里没底了。长此以往，细胞病理医生越来越胆小，ASC的判读术语也就越来越多。其实，造成活检结果与细胞学结果不吻合的原因，绝大部分都是由于阴道镜评估环节所造成，其中与细胞病理医生只建议做宫颈活检也密切相关，漏诊的HSIL病变大多存在于宫颈管内。

前面的章节介绍了HSIL病变发生的三种组织学类型，来源于化生及储备细胞的HSIL，病变位置较深，生长方式也更多的是沿着基底膜往颈管里面去，对于HSIL的处理建议，我个人有以下几个体会：

第一点个人体会：背景干净，完全以成团细胞为主的HSIL，建议阴道镜检查，宫颈活检及颈管诊刮。这样的片子是比较疑难的，有时候鳞与腺的来源都不好分清楚。如果是鳞的来源，靠近宫颈口外侧的HSIL能被取样刷直接刷到，并且病变细胞之间的粘附性降低，理应有散在的病变细胞加以支持。所以，完成以成团为表现形式的HSIL，很有可能是来源于较深的位置。

50倍镜下，全片背景很干净，就视野中间有一团深染拥挤细胞团。低倍镜下边缘不是很整齐，基本排除了正常的宫颈管腺细胞来源，需要高倍下仔细去评估。

深染拥挤细胞团的分析：细胞团中间看不太清楚，仔细观察周边那些细胞。边缘没有花边样，细胞团没有立体感，排除内膜来源；细胞的走行没有极性，没有宫颈腺异常是那种复层的排列方式，排除颈管腺来源。正常的颈管腺细胞更加不用去考虑，没有蜂窝状及刷状缘的特征，层次增多；正常的鳞状上皮排列也应该有极性，且细胞间大小形态要一致，排除正常的鳞状上皮。因此这是一团HSIL，全片还有几处，可以确诊。

第二点个人体会：细胞体积小的HSIL，建议阴道镜检查，宫颈活检及颈管诊刮。鳞状细胞来源的HSIL，一般是大个细胞；化生细胞来源，一般是中等大个细胞；储备细胞来源，一般是小个细胞。所以小细胞性的病变，常为储备细胞来源的鳞状上皮高度病变，也有可能是一些少见的病变，比如小细胞神经内分泌癌，淋巴瘤等。如果是储备细胞来源的HSIL，常往颈管里生长，所以不能只建议做宫颈的活检，容易造成临床上的漏诊。

无论是单个散在，还是成团的HSIL，如果病变细胞核的大小与中层鳞状上皮细胞核差不多大小甚至更小，那么就属于小细胞的HSIL，此时的组织学来源决定了病变位置通常较深，宫颈诊刮是必不可少的。

第三点个人体会：全片就少数几个典型的病变细胞，无论是报告HSIL还是ASC-H，都建议阴道镜检查，宫颈活检及颈管诊刮。这点应该很好理解：这些细胞往往不是从宫颈口刷到的，而是从颈管里面掉出来的。

低倍镜，感觉很好。但是细胞学阅片不能就这么大略的看一眼，原则上是每个细胞都不能轻易放过。视野中有几个核相对深染的细胞，需要高倍下仔细观察。

全片大约十几个这样散在的细胞，细胞学报告至少考虑ASC-H，有把握的情况下HSIL也是可以的。此例活检结果CIN3，病灶位于宫颈管内，二次阴道镜时确诊。

第四点个人体会：病变出现腺样分化，或是形态学腺与鳞傻傻分不清的，最后结果报告的是HSIL，建议阴道镜检查，宫颈活检及颈管诊刮。既然形态学不能完全排除腺的病变，那么就要考虑相应的处理方式，如果HSIL细胞团与子宫内膜细胞团都不好鉴别，有时候还需要建议宫腔评估。

腺样分化或者累腺的HSIL，常出现一些腺细胞的特点，常有空泡状胞浆，明显的核仁等特征。

红色箭头所示的细胞高核浆比，染色质粗糙，深染。黄色箭头所示的细胞胞浆丰富，片状，依然支持鳞的来源；蓝色箭头所示细胞核型不规则，核染色质聚集点清晰可见。这些散在的都考虑HSIL，但是成团的细胞尾部核有拉长，细胞有复层排列的特点，似乎有腺样分化。如果病变报告HSIL，可以建议补充宫颈管的诊刮。

第五点个人体会：如果是联合筛查，细胞学HSIL，HPV阴性，建议阴道镜检查，宫颈活检及颈管诊刮。虽然宫颈腺癌与HPV也有密切的关系，但毕竟不如鳞状上皮病变的相关性那么高，文献也证实多种特殊类型的宫颈腺癌与HPV是不相关的，例如：微偏腺癌，透明细胞癌，浆液性癌等。所以在联合筛查的时候，这样建议会有一定的帮助。

以上的个人体会只是从细胞病理形态学的角度来推测其组织学来源，从病理的角度来看待高度病变适合的临床处理建议，虽然有很大的主观性，但是通过我们的思考，给出一些建议，总会是一种有效的沟通。也有观点认为，年龄35岁以上的高度病变，常规建议宫颈管诊刮。

其实，细胞学HSIL，临床都知道一定要做阴道镜去评估，病人的情况各种各样，如果医院有经验丰富的妇科医生，我们的建议确实就显得多余，因此有针对性的提出是否需要宫颈管诊刮的建议，并有较高的吻合率时，会增加临床医生对细胞病理医生的信任。

临床医生在阴道镜下发现高度病变范围较广泛，或是阴道镜下考虑LSIL而细胞学结果是HSIL，或是病灶延续到宫颈管内这几种状况的时候，会在做阴道镜检的同时进行诊断性的锥形切除，也就是所谓的“see and treat”,这自然也给细胞病理医生提出了更高的要求。文章写道这里又回到了原点：细胞病理医生需要了解临床处理方面的知识，要能根据自己的专业特长为临床提供不同病例个性化的处理建议，最终还是要求我们能对于细胞多一份喜爱，多一份思考，将每一个HSIL病例都分析得准确，因为这是宫颈细胞学作为宫颈癌筛查最核心的部分。

鳞的病变就写这些了，下一篇进入腺细胞病变及其相关。