作者：张爱萍，殷昌明（江苏省捷达科技发展有限公司）；何松，杨书云，陈旭东，刘玉山，周建云，陶玉（江苏省南通市肿瘤医院病理科）

2015年国家卫生和计划生育委员会发布了《病理科专业医疗质量控制指标》(以下简称质控指标)，其规定了病理科医疗质量控制必须实行的13项指标，并明确了每项指标的定义和意义。北京协和医院陈杰[1]在《中华病理学杂志》及多处学术会议上对此作了讲解，王银萍[2]也撰文进行解读；而《等级医院评审标准》和《临床技术操作规范》[3]对一部分病理科质量控制指标的具体指标数值也有相应要求，例如："术中快速病理诊断准确率应≥95%"，"常规切片优良率≥98%"，"常规诊断报告准确率≥95%"等。对这13项指标加以管控，应当是现代病理科日常管理中的重要内容之一，也是不断提高医疗质量的必要保证。质控指标涵盖了病理科绝大部分工作内容，涉及人员编制、常规HE、免疫组织化学、术中快速、细胞病理、分子病理等领域。13项指标中除第一、第二项外，其余11项指标都是病理科内部管理中可控指标。作为基层医院，我们对"质控指标"的出台感到欣喜，当然免不了也有一丝紧张。为此，我们组织全科人员进行了认真学习和讨论，群策群力，着重点在于如何实现，即如何方便地获取这些数据资料。经过讨论，我们尝试将"质控指标"分别融入病理信息管理系统各个模块中。经过一段时间的磨合，基本实现了"质控指标"所要求的目标。下面谈谈我们对其中部分内容的粗略认识和体会。

一、关于"标本规范化固定率"

此项工作应当由取材医师和记录技术员共同完成。我们的做法是，取材医师在每天16点之前对送达的所有标本逐一开袋检查，查看固定液的量是否达标，对不达标标本立即补充添加，对体积较大标本按规范要求切开固定。记录技术员在录取患者信息的同时，对该例标本的"规范化固定"进行评价(此项操作设计为必填项)，评价分为"合格"或"不合格"，这样，每月底质控检查时即可统计或打印当月的"标本规范化固定率"及固定不合格标本的全部信息，内容包括当月标本总数、合格例数、合格率、不合格例数、不合格率以及不合格标本的门诊号/住院号(病区、床位号)、病理号、患者姓名、性别、年龄、不合格原因(固定液太少、组织自溶、严重挤压变形、固定液浓度不当)等。管理者可据此追查责任到人。

所有标本固定过夜，第2天上午取材。3.7%中性甲醛固定液由医院药剂科按标准配方统一配制后供各科室领用，临床科室不得自行配制。

二、关于"HE切片优良率"

常规石蜡包埋－HE染色切片质量的基本标准早已有明确规定[3]，其优良率指当日甲级片和乙级片占切片总数的百分比。我们要求技术员在HE染色完成后，对当日全部切片逐一镜检，根据病理行业颁布的甲、乙、丙等级标准判定每张切片等级，并记录在病理信息管理系统的"取材明细表"中，最终生成当日"制片明细表"。"制片明细表"内容涵盖制片日期、制片技术员及取材医师姓名、总切片数、各等级片数、各等级片所占百分比及每张切片的等级信息。如果某切片质量差的原因是由于医师取材不合格导致的(例如：组织过厚、不平、钙化、线头、金属丝等)，则此相关信息也一并列出，最后把此表连同切片交与诊断医师并双方核查签字。这样，室内质控检查时即可据此评估每天及当月HE切片的优良率、分析不合格原因、追究相关责任医师和技术员。

三、关于"免疫组织化学染色切片优良率"

影响免疫组织化学染色切片质量的因素远多于常规HE切片，因为它实际包括HE切片质量和免疫组织化学染色质量两大部分，而控制影响后者的因素及解决方案是一个需要持续研究的大课题。目前，我国病理行业尚未颁布免疫组织化学染色切片质量评判标准。我们参照相关文献、结合自己的工作实际，制订了本科室的"免疫组织化学染色质量评判标准"，标准同样分为甲、乙、丙3个等级，其评判要素包括：阳性定位准确、对照组织显示正确、无脱片现象、阳性染色均匀、无非特异性反应(背景清晰)、无边缘反应、切片达到常规甲级片水平、对比染色清晰、深浅适中、外观干净整洁等。免疫组织化学染色切片优良率的评价由免疫组织化学技术员完成，其方法和步骤相似于HE切片，最后形成当日"免疫组织化学染色制片明细表"，并与诊断医师双方核查签字交接。"免疫组织化学染色制片明细表"内容包括：当日免疫组织化学染色总制片数、各等级片数、各等级片所占百分比、每张免疫组织化学染色片等级，最后把此表连同免疫组织化学染色片交与诊断医师并双方核查签字。"免疫组织化学染色切片优良率"也是每天评价1次，月底进行总体评估。

四、关于"术中快速病理诊断及时率"、"组织病理诊断及时率"、"细胞病理诊断及时率"

这3项"及时率"的时间要求各不相同，但性质相似，因而实现的方法也类同。我们把这3份报告的"送检日期"及"报告日期"在病理信息管理系统中设置为"默认"，即在登记编号时默认送检日期的年、月、日，报告时默认报告日期的年、月、日，仅在"术中快速病理诊断"模块中特别增加"××时××分"设置。这样，每月底就可方便地统计出当月各种报告"及时率"，其内容包括起止日期、总例数、合格例数及所占百分比、超时例数及所占百分比，并可列出每一份超时报告的详细信息(检查号、门诊号/住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断医师姓名、送检日期、诊断日期、报告时长)，以便分析原因、持续改进。这3种"及时率"的时间要求，则根据病理行业规范进行不同设置。

五、关于"术中快速诊断与石蜡诊断符合率"

此符合率是病理科最重要的质量指标，也是各级行政部门对病理科检查时经常重点检查的内容。若采用手工方法完成这项工作也绝非易事，因为工作量较大。我们的简便做法是，将"术中快速诊断"、"石蜡病理诊断"在同一"病理信息管理系统"的不同模块中分别执行，计算机的后台系统予以自动准确配对，然后对配对病例进行手工评价其"符合"、"基本符合"、"不符合"，这样，每月底科内质控检查时就可获得当月的一系列完整数据，包括术中快速诊断总例数、符合率、基本符合率、不符合率及各例详细信息(诊断日期、患者姓名、性别、年龄、快速检查号、石蜡检查号、门诊号/住院号、病区及床位号、快速诊断内容、石蜡诊断内容、快速诊断医师、结果符合/基本符合/不符合)，还可据此对不符合病例进行讨论，分析不符合原因。"术中快速诊断与石蜡诊断符合率"应当每月统计一次。

有关《病理科医疗质量控制指标》中的"分子病理检测室内质控合格率"，这是一项比较复杂的工作，我们将另文讨论。而"免疫组织化学染色室间质控合格率"、"分子病理室间质控合格率"、"细胞病理诊断质控符合率"，这3项指标是相对比较容易获得的，只要及时做好记录就行。

以上是我们对《病理科医疗质量控制指标》的粗浅认识。当然，病理科日常质控管理工作中还应包括对其他一些指标的监控，如：小活检与大标本诊断符合率、细胞学与组织学诊断符合率、细胞学制片优良率、术中快速切片优良率、外出会诊符合率、免疫组织化学染色室内质控合格率、申请单书写合格率等等。通过对一系列重要指标的定期统计和分析，有利于病理科质量的全面提升，也符合管理学中"持续改进"的要求。

参考文献

[1]陈杰．质量永远是病理诊断的生命线[J]．中华病理学杂志，2016，45(1)：1-2. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2016.01.001.

[2]王银萍．病理专业医疗质量控制指标(2015年版)的解读[J]．中华病理学杂志，2015，44(11)：830-832.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2015.11.023.

[3]中华医学会. 临床技术操作规范·病理学分册[M]. 北京：人民军医出版社，2004：6.