子宫内膜、输卵管上皮及卵巢具有相同的胚胎发育起源，对其充分了解有助于确定妇科恶性肿瘤起源的真正部位，为肿瘤的发生、发展及诊治提供新的帮助。子宫内膜癌除直接浸润子宫肌层及淋巴结转移以外，其脱落细胞也可能通过输卵管管腔到达盆腹腔造成子宫外的播散。子宫内膜浆液性腺癌（endometrial serouscar cinoma，ESC）的发病机制存在输卵管起源的可能性。而目前高级别卵巢浆液性腺癌起源于输卵管的学说已得到广泛认可，即高级别卵巢浆液性腺癌源自输卵管上皮的分泌性细胞，其起源的演进过程为：输卵管分泌性细胞过度增殖并出现p53印迹（p53蛋白呈强阳性表达），进一步发展成为输卵管上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma，STIC），最终导致高级别卵巢浆液性腺癌的发生。伴随对高级别卵巢浆液性腺癌起源于输卵管学说的认识，不少学者关注到输卵管与子宫内膜癌及卵巢上皮性癌（卵巢癌）的发生、发展具有密切的关系，因而认为，输卵管结扎因阻断了子宫腔与腹腔之间的通道可能对子宫内膜癌及卵巢癌的发生、发展产生一定的影响。

输卵管结扎对子宫内膜癌的影响

1.子宫内膜癌的临床特点及转移途径：

子宫内膜癌是累及女性生殖系统的常见恶性肿瘤，在我国其发病率仅次于子宫颈癌，居第2位。子宫内膜癌根据其临床特征与生物学行为特点分为Ⅰ型子宫内膜癌及Ⅱ型子宫内膜癌。Ⅰ型子宫内膜癌占85%～90%，其发病与雌激素相关，多数继发于子宫内膜不典型增生；肿瘤细胞分化好，绝大部分为子宫内膜样腺癌，少部分为子宫内膜黏液性腺癌，进展缓慢，对孕激素治疗敏感，预后较好。Ⅱ型子宫内膜癌占10%～15%，其发病与雌激素无关，病灶多继发于萎缩性子宫内膜；肿瘤细胞分化差，侵袭性强，绝大多数为ESC，少部分为子宫内膜透明细胞癌，对孕激素无反应，预后较差。

子宫内膜癌主要为直接浸润子宫肌层及淋巴结转移，但通过输卵管管腔播散至腹腔的研究较少。子宫内膜癌脱落细胞可能会经输卵管进入腹腔后种植转移，也可能仅仅表现为腹腔冲洗液细胞学阳性。研究发现，病理类型较差的子宫内膜癌患者中有26.2%的患者其输卵管管腔内有肿瘤细胞并伴有腹腔转移，而在病理类型相对较好的子宫内膜癌患者中仅有2.8%的患者在其输卵管管腔发现有脱落的肿瘤细胞。因此认为，输卵管结扎对不同类型子宫内膜癌的影响也可能不同。

2.输卵管结扎对Ⅰ型子宫内膜癌的影响：

Felix等对4489例子宫内膜癌患者进行分析，以评估输卵管结扎对其的影响，结果显示，输卵管结扎组中Ⅲ期及Ⅳ期患者所占比例明显低于输卵管未结扎组，但输卵管结扎组子宫内膜癌相关的病死率并没有降低。1项荟萃分析也显示，行宫腔镜检查的子宫内膜癌患者在膨宫时可能会将肿瘤细胞强行冲掉，并将其经输卵管管腔扩散至腹腔，造成受检者腹腔冲洗液细胞学阳性率升高，但并没有降低患者的生存率。说明，输卵管结扎虽然可以阻断子宫内膜癌细胞通过输卵管进入腹腔，降低患者腹腔冲洗液细胞学的阳性率，但这些细胞多为分化较好的子宫内膜样腺癌细胞，其缺乏在腹腔内形成转移灶的能力，因而并不影响患者的预后。腹腔冲洗液细胞学阳性也因为缺乏独立的预后意义，而被国际妇产科联盟（FIGO）从其手术病理分期标准中剔除。Li等对482例子宫内膜样腺癌患者进行分析，也发现输卵管结扎可以降低腹腔冲洗液细胞学阳性率，但是对患者的手术病理分期及预后并无明显影响。因此认为，输卵管结扎可以降低子宫内膜样腺癌患者腹腔冲洗液细胞学阳性率，但是并不能提高患者的生存率。

3.输卵管结扎对Ⅱ型子宫内膜癌的影响：

与生物学行为较好的子宫内膜样腺癌不同，Ⅱ型子宫内膜癌如ESC与高级别卵巢浆液性癌相似，较容易发生腹腔内种植并产生耐药，从而导致早期复发及预后较差；且其转移并不受原发灶体积大小的影响，即使在无子宫肌层浸润时也容易发生腹膜及腹腔脏器浆膜面的种植，ESC的这些特点使得人们对它的起源以及播散途径产生质疑。有研究发现，20%的ESC为微小癌，但是即便是在这些患者中也有45%的患者已经伴有子宫外转移；进一步分析显示，子宫内和子宫外病灶是同一克隆来源的。还有研究发现，STIC与ESC的关系密切，但两者是独立的还是相关联的病变并不清楚。也有学者研究了ESC的病理特征，发现有7.8%～22.7%的患者同时存在STIC，且免疫组化显示ESC和STIC的p53基因过度表达及p53基因高突变率均具有一致性。牟田等研究也发现，在30例ESC患者中有50%合并输卵管上皮内的病变，其中输卵管浆液性腺癌11例，且2例仅为Ⅰ期的ESC患者合并STIC，也提示了输卵管病变为原发病变的可能性。STIC细胞脱落后可经输卵管管腔进入子宫腔，导致ESC的发生，也可能成为腹腔内种植、播散性转移的根源。因而，ESC的发病机制也存在输卵管起源的可能性。鉴于此，输卵管结扎可能会阻断ESC的发生及进展。

Ayeni等对142例ESC患者进行分析，发现其中输卵管结扎者的腹腔冲洗液细胞学阳性率和Ⅳ期所占比例均较低；在无子宫肌层浸润及淋巴结转移（排除其他转移途径）的ESC患者中，输卵管结扎组无Ⅳ期患者，Ⅲ期仅为1.3%。说明，输卵管结扎可以降低ESC的手术病理分期。Felix等对686例ESC患者进行分析，发现既往有输卵管结扎病史的患者Ⅳ期所占比例（OR=0.11，95%CI：0.04～0.30）、腹膜腔转移率（OR=0.28，95%CI：0.11～0.68）、子宫内膜癌相关的病死率（RR=0.69，95%CI：0.49～0.98）均较低，该研究中对其他病理类型较差的子宫内膜癌患者的分析也得出同样的结论；然而，Cox回归分析调整其他协变量后，发现输卵管结扎并不是ESC患者预后的独立危险因素，输卵管结扎可能是通过降低子宫内膜癌患者的手术病理分期来改善患者的预后。Li等[8]对80例Ⅱ型子宫内膜癌进行分析，发现输卵管结扎组的腹腔冲洗液细胞学阳性率较低（P=0.004）、手术病理分期较早（P<0.01）、复发率较低（P<0.01）、预后较好（P=0.022）；但Cox回归分析调整其他协变量后，发现输卵管结扎与患者的预后也无关（HR=0.47，95%CI：0.14～2.60），这与Felix等[6]的研究结果一致。说明，经输卵管的播散转移是ESC等Ⅱ型子宫内膜癌的重要转移机制，而输卵管结扎可以阻断这一过程，并可以间接改善患者的预后，具有重要意义。

输卵管结扎对卵巢癌的影响

1.卵巢癌发病的输卵管起源学说：

卵巢癌的发生率占卵巢恶性肿瘤的85%及以上，病死率往往占妇科恶性肿瘤中的首位。因此，卵巢癌是妇科恶性肿瘤患者死亡的最主要原因。然而，卵巢癌发病的真正原因并不明确，近年来卵巢癌发病的输卵管起源学说逐渐被重视。

将过去认为的由卵巢起源的高级别卵巢浆液性腺癌的病理进行回顾性分析，发现70%的患者合并STIC，而在卵巢内并未发现任何癌前病变的迹象。Kindelberger等研究发现，未检测到BRCA基因表达的盆腔浆液性腺癌（含卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌）中，部分患者合并STIC，表明，输卵管可能是高级别卵巢浆液性腺癌的起源部位。Lee等的研究提出了输卵管伞部是卵巢浆液腺性癌的主要起源部位。Huang等研究也发现，卵巢排卵时所携带的氧化致癌物是导致卵巢癌发生的主要原因，排卵后首先在拾卵的输卵管表皮内形成癌灶，进而播散至卵巢及腹腔。

总结归纳，卵巢癌的输卵管起源学说主要包含两条途径，其一为二元论模型中Ⅰ型卵巢癌的发生，主要包括低级别卵巢浆液性腺癌、卵巢黏液性腺癌、卵巢子宫内膜样腺癌及卵巢透明细胞癌等，有明确的前驱病变，可能经由卵巢良性肿瘤、交界性肿瘤等中间过程发展而来。该类型卵巢癌大多数始于卵巢生发上皮，少部分来源于子宫内膜、腹膜及输卵管上皮，在受到炎症等损伤后形成皮质包涵囊肿，由于基因突变、染色体不稳定等原因逐渐发展而成。其二为二元论模型中Ⅱ型卵巢癌的发生，主要包括高级别卵巢浆液性腺癌、未分化卵巢癌、混合性苗勒管恶性肿瘤等，没有明确的前驱病变，发展迅速。该类型卵巢癌大多数起源于输卵管的远端，由于该部位受一些毒性物质的入侵或发生TP53功能异常致基因突变等，使大量的细胞不断增殖，演变为潜在的病灶区并形成STIC，STIC不断发展，最终播散至卵巢表面、腹膜等部位，导致该型卵巢癌的发生。这些研究解释了输卵管与卵巢癌之间的联系，因而认为，输卵管结扎可能对卵巢癌的发生及发展产生一定影响。

2.输卵管结扎对卵巢癌的影响：

目前，关于输卵管结扎对卵巢癌影响的研究较少。Narod等研究发现，输卵管结扎者卵巢癌的发生风险下降63%。孔北华认为，对有卵巢癌高危因素者行预防性双侧附件切除术是目前卵巢癌预防措施中最为理想的手段。美国的1项前瞻性研究显示，在参与研究的121700名注册护士中，曾行输卵管结扎者的卵巢癌发生风险显著降低（RR=0.33），曾行子宫切除术者卵巢癌发生风险也降低（RR=0.67）。Ness等回顾性研究也发现，有输卵管结扎病史的人群发生卵巢癌的风险大大降低（OR=0.5，95%CI：0.4～0.7），而同时行子宫切除术的人群发生卵巢癌的风险则更低（OR=0.4，95%CI：0.2～0.8），提示，输卵管结扎可能会降低卵巢癌的发生率；该研究进一步揭示，输卵管结扎对其的保护时间可能会随着术后时间的延长而有所减弱，但仍可以维持至术后20年以上（OR=0.6）。Hankinson等研究则提示，随着输卵管结扎年限的延长，对卵巢的保护作用并无明显变化。程一姗等研究表明，低分化卵巢癌组输卵管结扎率低于中高分化卵巢癌组，提示，输卵管结扎可能对低分化卵巢癌有一定影响；但输卵管结扎不同年限对卵巢癌的发生并无明显影响。

输卵管结扎对卵巢癌影响的机制尚无明确的定论，目前该方面的研究也较少。输卵管结扎降低卵巢癌发生风险的机制可能有以下几个方面：

（1）输卵管结扎可能阻断卵巢的部分血液供应，影响卵巢的正常排卵，减少卵巢受损的概率；（2）输卵管结扎可阻止生殖道内的有害物质、病毒等逆行进入腹腔到达卵巢表面，减少可能引起的炎症反应，从而降低卵巢癌的发生；

（3）输卵管结扎可阻止经血逆流，减少经血中子宫内膜组织产生的生物活性物质对卵巢的刺激，减少癌基因的激活，降低卵巢癌的发生风险。

综上所述，输卵管结扎对子宫内膜癌及卵巢癌的发生及发展具有一定的影响。因病理类型不同，子宫内膜癌的发病原因不尽相同，导致输卵管结扎对其的影响有差异。对于分化良好的Ⅰ型子宫内膜癌，输卵管结扎可以降低脱落的子宫内膜癌细胞进入腹腔内的概率，但因该类癌细胞腹腔种植能力有限，并不能通过降低腹腔内种植转移的概率进而改善患者的预后；而对分化较差的Ⅱ型子宫内膜癌如ESC，输卵管结扎能间接改善患者的预后，具有重要的意义。既往多个研究表明，输卵管可能是导致高级别卵巢浆液性腺癌的主要原因，因此，对具有高级别卵巢浆液性腺癌高危因素（有明确的家族史及BRCA1、BRCA2基因检测阳性）的患者在进行子宫手术时，建议同时切除输卵管。但输卵管结扎对子宫内膜癌、卵巢癌的发病机制、组织起源、疾病进展等有无影响，仍缺乏确凿的理论依据，尚需大量研究寻求更多的临床证据，探寻子宫内膜癌、卵巢癌发生的起源。