胃部病理诊断中的一些实用性要点（二）

www810910 华夏病理 2017-02-07 3516 评论

▌编译：山东省诸城市妇幼保健院病理科王巍伟

二、胃活检诊断中富有挑战性的问题

1、高级别异型增生or腺癌？

使用活体组织检查来诊断腺癌富有一定挑战性，其原因包括缺乏统一标准、组织取样不足以及异型增生、甚至是再生性异型与癌的鉴别均存在一定困难。腺癌最基本的定义为肿瘤细胞穿透基底膜浸润至黏膜固有层。虽然这一定义非常明确，但是在胃上皮性病变的活检样本中鉴别异型增生和癌亦存在一定问题，特别是东方和西方病理医师之间。因此，完全相同的组织学类型就会存在不同的治疗方法。一般来讲，西方病理医师倾向于把重点放于真正浸润的确定上，特征为基底膜破裂，而东方病理医师关注的则是黏膜固有层浸润。此外，西方病理医师将样本诊断为腺癌仅仅是根据明确的组织学浸润迹象，即出现单个细胞、微小巢状或出芽、促结缔组织增生性反应、以及明确的基底膜破坏。从另一方面来讲，日本病理医师更加注重的是细胞和组织结构的异型程度（例如：显著增加的N/C、细胞核多形性、细胞极性的缺失、染色质的不规则、大而显著的核仁、非典型核分裂象、以及腺体的套叠、背靠背、发育不全、筛状结构），其是基于三维分析以及黏膜下浸润的潜能。Sakurai等按照西方国家HGD的标准研究显示，78例HGD患者中发生黏膜下浸润和静脉血管浸润的比率分别为3.8%（3例）和1.3%（1例）。Lee等描述了钳夹获取活检样本的其他一些组织学特征，例如：管腔内坏死性碎屑、筛状肿瘤性结构以及乳头状结构（不是最终发生间质浸润的证据），这些特征与黏膜下浸润相关。此外，其他一些提示为癌的特征包括腺管融合、腺体横向延伸、糜烂或溃疡、以及腺体内凋亡细胞碎屑。

图3示活检样本中的HGD，而随后内窥镜黏膜下剥离术显示黏膜下浸润。食管、胃、十二指肠镜（EGD）显示黏膜隆起、充血，胃小弯一角伴有轻度糜烂（图3，A）。内窥镜下活检显示，腺体呈不规则分支状且比较复杂，超过50%的细胞核出现分层、细胞核深染及染色质不规则，但是无明确的间质浸润证据（图3，B和C）。因此，活检诊断为HGD。随后进行了内窥镜黏膜下剥离术。切除样本中，可见伴有明显间质浸润的小肿瘤细胞巣位于表层HGD病变下方，其主要位于黏膜下（图3，D-F），同时也发现了淋巴管血管浸润。该患者进行了胃大部切除和淋巴结清扫。这一病例表明，基于活检样本诊断为HGD的病例可能为浸润性腺癌（包括黏膜下浸润）。

对于钳夹活检样本而言，其并不能够满足肿瘤性或非肿瘤性病变准确诊断的需要，因为活检和内窥镜切除术之间具有较高的差异性（27%-60%；27.1%[23/85]、31.7%[587/1850]、39.2%[105/268]、44.5%[177/397]、60.5%[69、114]）。按照我们的经验，基于活检样本做出的HGD诊断能够预示随后切除样本中的高级别病理学结果（例如：癌性转化）。此外，我们观察到活检样本的可靠程度具有一定局限性。只有在切除样本中才可以观察到HGD下方的间质浸润，而常规活检中并不能看到。严格遵守活检样本间质浸润的标准（西方病理医师所支持）可以防止切除样本中出现阴性转变，而东方病理医师所支持的描述性标准（具有较低的特异性）可能会增加两者之间阴性转变的差异性。因此，在一个恰当的问题上达成一致性的诊断意见非常重要，其仍有待实现。

胃部病理诊断中的一些实用性要点（二）图3 A，内窥镜示隆起性、充血性病变；B，活检示拥挤且呈背靠背状的腺体，伴高级别异型增生（HGD）特征（C）；D，内窥镜切除显示明确的黏膜下浸润，其上方伴有高级别异型增生（E）；F，黏液池中漂浮的肿瘤细胞巢。

2、再生性异型or腺癌？

高分化腺癌很难与再生性异型或小凹型异型增生进行鉴别。如前所述，小凹型异型增生的识别存在一定困难，因为其形态学特征与正常小凹上皮相似并且表现为难以察觉的假复层。上皮细胞炎症性反应性改变所产生的特征与异型增生相似，例如：黏蛋白枯竭和细胞核深染。然而，一些识别反应性非典型性的有用线索包括血管充血、间质水肿、无假复层结构、以及非典型腺体向周围正常上皮的逐渐转变。非典型腺体的突然转变使得产生一种疑虑，即所观察到的病变是否为肿瘤性病变而不是反应性改变。此外，注意把握异型程度和炎症之间的平衡关系至关重要，这就需要逐步系列活检。如果炎症与异型程度相似或更高，我们建议活检随访，而不是结论性的诊断。反之，如果异型水平超过了炎症程度，我们将认为其提示为异型增生。

图4示上消化道内窥镜检查图像，黏膜轻度隆起、充血，胃窦部大弯侧糜烂（图4，A）。从这一区域所取活检样本显微镜下检查示局灶性不规则腺体增生，伴细胞核深染及大量炎细胞（图4，B），该病变诊断为“再生性异型或高分化腺癌”。3个月后随访检查显示，内窥镜下病变并未减轻（图4，C）；随后，该区域病变活检显示，腺体显著发育不良并且成角，细胞核深染，而炎症已消退（图4，D）。同时我们也注意到，异型腺体和周围正常腺体之间存在突然转变，诊断为“非典型小凹上皮，提示为高分化腺癌”。内窥镜黏膜下剥离术显示为分化极好的腺癌（日本文献也报道为“WHYX病变”），伴有黏膜肌层浸润（图4，E-F），大小为1.8×1.4cm。

胃部病理诊断中的一些实用性要点（二）图4 A，最初内窥镜发现的病变。B，活检样本示非典型腺体；然而，明显的炎症使得诊断出现一定困难。C和D，随访性内窥镜和活检示持续性病变。E，随后切除诊断为高分化腺癌伴黏膜肌层浸润（圆圈所示）（F、H）。G，红色虚线所示病变区域。

3、逐步系列活检和诊断性内窥镜黏膜下层剥离术：一种解决当前问题的途径

如上所述，对钳夹活检样本进行准确诊断极富挑战性，因为需要对再生性异型和异型增生或高分化腺癌进行鉴别。从治疗和诊断的角度来看，异型增生和癌性转化之间的鉴别可能无足轻重，因为对这些病例中的每一个病例都进行局部内窥镜检查是可取的。因此，为做出准确诊断我们提出了一个逐步诊断流程，主要是针对炎症所致的再生性改变。如果活检样本不能明确诊断且存在炎症，我们建议在考虑异型与炎症之间的平衡关系后重复活检。如果活检随访中异型性仍然存在，提示进行进一步的诊断性内窥镜切除术。如果这种交界性状态在多次活检后仍持续存在，内窥镜黏膜下层剥离术可能就是一种更加可靠的诊断方法。