▌作者：罗丕福博士 广州金域病理部主任 

▲图1：成为最后一名“最乐-酷毕” 访问医生

能够到梅奥（Mayo Clinic at Scottsdale, AZ）学习呼吸、胸肺病理真乃一件幸事，成为这里最后一名“最乐-酷毕” 访问医生（Zeiler Colby Visiting Clinician）更是荣耀。这里聚集了以托马斯˙酷毕（Dr. Thomas Colby）为首的三名世界顶级的胸肺病理大咖（另两名分别为Dr. Kevin Leslie 和Dr. Henry Tazelaar）和两名年轻的新秀 (Dr. Maxwell Smith 和Dr. Brandon Larsen)，攒积了几十年近三万例分类齐全的胸肺病理病例，世界一流的梅奥诊所游学访学和培训体系，和地处凤凰城，环境优美的Arizona沙漠绿洲。冬天更是天高气爽、气候宜人。

▲图2：Mayo胸肺病理的四位顶级专家教授

胸肺病理会诊拾撷

据他们统计, 在世界著名的胸肺病理会诊中心，肺腺癌竟然是最最常见的会诊病例，似乎有些颇感意外。“是癌还是非癌”对于病人的治疗和精准医疗当然重要，也是很多病理医生常遇的难题。凭借大量的病例、丰富的经验和悉心的研究，这一难题对于他们变得如此容易。寥寥无几和毫不起眼的几簇粘液腺细胞竟被毫不怀疑地诊断为“粘液性腺癌”（图3）。当我一脸错愕、面露疑惑时，Dr. Larsen 说 “如果你不相信，就去查阅病案库中过去被诊断为”粘液性BAC (Bronchio alveolar Caranoma)” 的病例。经研读五十多例库存的粘液性腺癌病例，方认识到它们原来是 “笑里藏刀、面善性恶”的家伙，具有很大的浸润性和欺骗性。无怪乎需要顶级专家的火眼金睛，揭示其真正面目。

▲图3: HE染色显示肺粘液性腺癌  

对于很多病理医生避而远之的 “恶性间皮瘤” 诊断，在这里竟然像诊断阑尾炎一样轻松自如，而且很少用免疫组化染色。每年遇到近300例各种各样，诸如弥漫性、梭形细胞型、双相性和硬化性的间皮瘤，应有尽有（图4）。造就了他们诊断的自信、勇敢和淡定。大量形形色色的间质性肺炎，职业性肺疾患，自免性和遗传性肺病综合症，琳琅满目、应有尽有，让我大开眼界。令人惊奇的是在这些肺疾患的背景之上，有很多肺腺癌、鳞癌、恶性间皮瘤等恶性肿瘤（图5），让人不难联想到间质性肺疾患是这些恶性肿瘤明显的致病因素。因着在美国常规开展间质性肺疾患的病理诊断而将这些恶性肿瘤逮个正着，及时治疗，挽救了不少病人的生命。 

▲图4: HE染色显示恶性间皮瘤

▲图5: 恶性鳞癌背景上显示大量螺丝样石棉小体

众所周知，吸烟、肺尘暴露和雾霾成为我国威胁人民健康的公害，由它们所引起的间质性肺疾患、慢阻肺和癌症是导致死亡的重要原因。在欧美国家开胸楔形活检，病理诊断已经成为胸肺系统标准医学的重要组成部分。而我国对于这些呼吸疾病的诊断仅依赖于影像学、临床诊断和肺功能检测，无法得到准确的诊断，并发的癌症也不能被及早发现。无怪乎我国肺癌的发病率和死亡率明显高于西方，使之成为威胁民众健康的头号癌症。倘若我们能够多开展肺疾患的常规病理诊断，肺癌的早期诊断，定将会发现很多可以治愈的早期肺癌，减少肺癌的发病率和死亡率。另外，有些间质性肺炎，如与吸烟密切相关的寻常性间质性肺炎（Usual Interstitial Pneumonia - UIP）, 威胁病人的生命比癌症更加凶险，目前有一种新药可以治疗和缓解。如果没有准确的病理诊断，就难以开展相关的临床治疗。

时间过得真快，一个月夜以继日的学习已经结束，需要学习的东西依然很多，只能留待工作中钻研，边干边学了。最后一天的病例依然记忆犹新。一位养鹦鹉的患者常年患有慢性过敏性肺炎。因病情加重而施行右肺上、中、下叶楔形开胸活检。病理检查发现慢性过敏性肺炎依在，不同的是上、中、下肺部都被多灶性肺腺癌广泛侵占，要给她的癌症做病理分期测量都很困难（图6）。为了维持其养鸟的嗜好，导致病人以牺牲健康作为昂贵的代价。

▲图6：长期患慢性过敏性肺炎患者，其上、中、下肺叶发现如图所见多灶性肺腺癌

梅奥的服务

一百五十多年前，梅奥父子在寒冷的明尼苏达罗彻斯特小镇创立了梅奥诊所，决定了以病人为中心和为病人服务的使命，缔造了“病人服务、医学教育和医学研究” 的 “三盾” 文化传奇。梅奥人秉承三盾文化核心，经过一代一代的传承，使其核心价值薪火相传（图7）。因此，梅奥诊所被称之为医学的“最高法庭”。难怪世人赞许说：“如果某人真有病，就应该去梅奥”。梅奥的先驱之一，Dr. William Mayo早年总结出未来梅奥成功的三个必要条件：一、持续追求最优的服务，而不是利润；二、始终以对病人的医疗和福利为最根本和最真诚的关注；三、不断以员工的事业发展和进步为利益。梅奥的继承者们又陆续增加了“愿意为社会的需要而变革；凡事追求最优；持续推崇完整和高尚的人格”。这六点被高举为“梅奥诊所精神”。他们认为： 以创造社会福利先于产生经济效益为目标，是一个机构和企业成功和能够持续发展的关键。的确，梅奥人以道德高尚、技艺精湛和尽职尽责为荣。

▲图7：梅奥的创立者和先驱

说实在的，梅奥的医疗服务收费价格不菲，而且不接受美国联邦的医疗保险计划 (Medicare) 和医疗救助计划 (Medicaid)。尽管如此，病人依然觉得其服务价有所值。在这里确实是病人至上，不但可以享受到最精湛的医疗技术，也享受到最优良的医疗服务。偷闲之时，我在 Mayo Clinic 的门诊和医院转一转，耳闻目睹待诊室内病人及家属秩序井然。该到病人约定的随诊时间，医辅人员来到待诊室将病人领进医护室，做必要的生命体征检查（血压、体温、呼吸、心律等），帮助病人换好病人服装。待诊时病人和家属已经填好了病史问卷。多余的时间病人可阅读梅奥提供的详细的相关疾病的宣传教育材料（图9）。待一切就绪，医生开始接诊病人。开场白常是嘘寒问暖，像是你的家庭成员一般，所问的问题也直击要害。因为医生在接诊病人前，会将病人一切资料和病史复习浏览、做到心中有数，问诊、检查、治疗和咨询都很专业、真诚和体贴。不该做的检查和手术，坚决不做。不该吃的药，决不开处方。有趣的是，梅奥的医生们不管资历深浅，工资都是一样的。据说就是为了防止追求绩效而损害病人的利益。

▲图8：各种疾病的宣传教育材料，供病人阅读

每逢冬季，大量病人像大雁一样从北部地区南飞沙漠之州－亚利桑那州的凤凰城。一来可以享受冬天南边温暖和煦的阳光，二来可以来到医疗水平最高和服务最好的梅奥看病就医，何乐而不为？ 在医学图书馆与两位从北得科塔州的病人闲聊，他们都对 Mayo Clinic 的精湛医疗和完美的服务赞不绝口，满有喜乐和感激之心。

在服务上以病理会诊为例，梅奥每天都收到大量的疑难病例会诊。对于每一份会诊病理报告，他们都非常认真负责。除了会诊报告外，每份报告都附加一封会诊信件。在信件中总是肯定和鼓励送诊医生的观察。报告详细描述显微镜下的发现，综述病人的简要病史，报告和解释特殊染色以及免疫组化的结果，陈述得出诊断结论的诊断依据和给出适当的临床建议。

他们的会诊报告并不满足于病理形态的描述和诊断，而是根据临床病史、影像学的发现和病理检查的证据，分析病理诊断的致病原因和致病机制，给出病人确切的或者最可能的病因，帮助临床医生治疗病人。这在他们的病理会诊中非常独特 (图9)。例如：对于过敏性肺炎的病人，分析养鸟是最可能的病因。报告中他们会建议病人停止养鸟，肺炎就不治而愈了。有的病人反复发作肺炎，多次入院用抗生素治疗。经病理诊断和分析，得出吸入性肺炎的诊断结论。根据病人的情况，分析病因是返流性食道炎、肥胖、抑或上呼吸道阻塞等引起的。建议病人针对病因治疗后，反复发作的肺炎就消失了。对于没有病史、没有初步诊断和会诊目的的病例，他们会与送诊病理医生电话交流，若病理医生不知道病人的详细病史，他们会亲自与病人的临床医生交流。也经常请梅奥的影像学医生一起阅读病人的CT和MRI影像，对于病例展开多学科的讨论和分析（MDT）, 以达到正确的诊断为目的。这应该是病理亚专科服务的典范，是病理亚专科发展和追求的方向。只有这样，才能让病理医生在病人的医疗中发挥应有的和重要的作用。            

▲图9：Mayo 胸肺病理会诊报告随附的信件举例

梅奥对于人才的重视和利用也可谓人尽其才。据说，梅奥总部的病理医生每人配备一名敬业和专业的病理秘书，工作井井有条，使得病理医生的专业水平和工作效率都发挥到极致，这在医疗机构之中也应该是极不多见的。

总之，梅奥诊所的价值绝不仅是几座世界一流的医院和建筑群所能体现的。她的核心价值观、精湛的医术和优质的医疗服务，求实医学研究，求真医学教育和人才培养深入到梅奥人的骨髓和脑髓。这种看不见的价值体系才是最最宝贵、最最难以复制的软实力，是任何高楼玉宇也难以项背的。联想到中国许多高大上的超级医院、众多医院中的院中院，动不动几千至上万的床位。真诚地希望能有像梅奥这样的价值体系、核心文化、精湛医术、优质服务、医学教育和医学研究的软实力与之匹配。愿有一日梅奥诊所的医疗体系能够在中国落地、生根、开花和结果。那时，中国的患者和老百姓就有福了，也是万民的福祉。

作者简介：罗丕福 (医学博士、病理和临检主任): 获美国病理、临床检验、细胞病理多种资格证书，持中国和美国多州行医执照。现任金域检验广州病理部主任，曾任美国病理和临床检验室主任、细胞病理主任多年。为美国多个病理和临检学会资深会员, 美国病理学家协会细胞专业委员会委员。具有丰富的外科病理（多个亚专科）、 细胞病理诊断、癌症咨询和会诊、临床检验、病理和临检实验室管理经验。