【摘要】中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立20年，取得了很大进步，成为我国医学界的一支有生力量。现在，面临着新的挑战。循证医学的局限性和弊端影响着危重病医学在发展中左右摇摆。不忘当初为什么要创建重症加强护理病房（intensive care unit，ICU），为什么要发展危重病医学。出路何在，需要认真思考。精准医学很可能是发展的重要趋势。这是一项复杂而庞大的工程。不论是临床医学或者基础医学，单独依靠哪一个方面都不可能完成。临床医师要找到自己的位置，担负起新的历史使命。

【关键词】危重病；多器官功能障碍综合征；循证医学；精准医学

中国病理生理学会危重病医学分会成立20周年了。这是我国（大陆）笫一个危重病医学全国性学术组织，经国家科技部批准英文命名为"Chinese Society of Critical Care Medicine"。从无到有，发展至今天，我们赢得了全国医学界的认可，国际上，积极与欧、美、法、韩、日等学术组织建立联系，在亚太联合会、世界联盟等国际组织中占有主席或理事的席位，在国际学术论坛上发出中国的声音。同时，大力推进继续教育工作^[1]。这完全依靠全体同道们的艰苦努力。危重病医学是新兴的学科，变革中的学科，有很多的不确定性，需要更深入地探索临床实践中的核心问题，发挥创新思维，争取突破性进展，这是时代的要求。

一、我国危重病医学奠基人曾宪九教授

笔者的老师曾宪九教授曾经梦想在1953年开设一间三张床位的"休克病房"。他认为休克是患者生命的最后一站，可逆或者不可逆，决定着生死存亡。然后，曾教授注意到问题远比他想象的更为复杂。外国人创建了重症加强护理病房（intensive care unit，ICU），意味着一种新的学术理念已经诞生。世界上，医学科学正在发生深刻的变革。这一切必然对他的学术思想产生碰撞。1978年，笔者去法国ICU学习，曾教授特别嘱咐笔者要学习病理生理学。知其然，欲知其所以然。古人说，匠者学技，师者闻道，大致也是这个意思吧。

二、建设ICU历史背景

1854年，南丁格尔在野战医院工作，发现很多伤员从战场上撤下来，得不到必要的救护而死亡，比死在战场上的更多。她把重伤员安置在最靠近护士站的地方，使他们得到更多的关心和护理。她的精神成为创建ICU的动力。1932年，Dandy教授在美国建立第一个3张床位的脑外科ICU。1958年，Weil和Safar教授分别在两家医院建立跨科性ICU。1984年我国北京协和医院接受曾宪九教授的倡议，建成7张床位的综合性ICU。曾教授亲自命名为"加强医疗科"。从1978年，曾教授把他多年的梦想付之实施之时起到2009年原卫生部批准"重症医学科"为一级诊疗科，其间相距30年。乍看起来，我国发展似乎比欧美各国要快。但是，决不能就此认为我们有过人之处。因为在欧美国家是创新，在我国是引进，而引进不是创新。今天的ICU在护士编制、专职医师的专业培训、床边监测和生命支持系统等器械装备方面，比普通病房拥有更多的优势。目标在于使临床观察更及时，更深切，治疗反应更快速，更有效。ICU成为危重病医学的临床基地。

2003年，北京严重急性呼吸系统综合征（sever acute respiratory syndrome，SARS）事件暴发。有一部分危重患者并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），生命受到威胁。鉴于疫情发展，北京SARS防治指挥中心采取果断措施，指定北京宣武医院和北京中日两家医院集中收治危重患者，组织6家医院ICU，由科主任率领，按原编制为单位，分头进驻。临危受命，ICU第一次走出了医院"围墙"，有效地遏制SARS肆虐的势头，降低了危重患者的病死率。ICU这个新生事物从此进入社会大众的视野。

三、发展危重病医学的目的

1967年，外科医师Ashbaugh发表论文《成人呼吸窘迫综合征》。后人修正为ARDS。他发现肺外疾病可以诱发肺部以及其他远距离器官功能衰竭。1973年，Tilney发现腹主动脉瘤破裂患者手术后，在原始受损害的器官以外，可以引发序贯性的、多个远距离器管功能障碍。这是为什么？1977年，Eiseman等学者推出了MODS一说。MODS不是2个或者3个单器官功能衰竭的数学累加。按"单器官"专科的概念，无法解释，亦无从治疗。在认识论上需要一次跨越，以应对新的挑战。危重病医学脱颖而出^[2,3,5]。

Eiseman等曾经假设在某种急性病，比如严重创伤或者严重感染等情况下，有一种"触发机制"，启动不恰当的机体反应，序贯性地引发多个远距离的器宫功能障碍。原来健康的器官像多米诺骨牌那样一个一个地倒下。他们不知道触发机制是什么。他们的假设成为危重病医学的起飞点。危重病医学的宗旨在于对急性危重患者发生多个器官功能障碍之际，尽早发现，早期进行延续性生命支持，为针对病因的治疗赢得时间，创造条件，最终控制原发疾病。实际上，包含两个重点，一是生命支持，二是针对病因的治疗。

四、危重病医学的突破与徘徊

从欧美ICU早期30年来看，延续性生命支持，特别是血流动力学床边监测、机械通气，血液透析、血液过滤等，取得突破性进展，逐步奠定危重病医学的基础，形成特色^[4]。1952年，哥本哈根脊髓灰质炎流行，麻醉科主任Ibsen介入传染病科的临床治疗。他为75例患者进行持续性机械通气，动员250名医学生参加，260名护士在床边护理，降低了病死率。铁肺在服役90年后，退出历史舞台。1967年，机械通气成为支持ARDS患者呼吸功能的主要手段。1980年代中期，临床实践和影象学检查发现ARDS患者急性肺损伤是"不均匀的"。如果以维持正常气体交换为目标，将造成呼吸机诱发性肺损伤。Gattinoni提出"婴儿肺"的新概念。由此产生保护性肺通气策略。

1964年，Bradley用肺动脉漂浮导管，测定心输出量。但他不知道如何从漂浮导管的终末端感受左室舒张末的逆返压力。Swan取得了突破，他比Bradley更有想象力。1970年，血液动力学床边监测技术在很多国家ICU推广应用。1972年，Hinshaw和Cox以血液动力学为依据，划分不同类型的休克，改变了按病因学分型的传统方法。血流动力学监测可以引导输液治疗和血管活性药物的应用，并且及时观察治疗的效应。现在肺动脉漂浮导管己被无创技术所替代。然而，从右心置入导管，可以间接测知左室前负荷，是项创新。Bradley和Swan两人都是理科博士，对血流动力学如此感兴趣，真是耐人寻思。

危重病医学是发展的、不确定的新兴学科。革命性突破，需要一批有不确定性的人去应对不确定的学科。他们对临床问题充满着好奇心，不断地自问"错了吗？""为什么？"。他们有勇气跳出原有学科的框子，闯入其他学科的领域，不被己经知道的东西所束缚。突破需要创新，要有想象力和感悟的能力。创新思维不是靠讲习班训练出来的。

从欧美ICU近期30年来看，有进步。就严格意义来说，没有突破^[4]。出现徘徊和"钟摆式摆动"的态势，在我国现状中亦有同样的反映。现代医学脱离经验性模式，处于循证医学阶段。似乎所有的治疗措施都需要经过前瞻性随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）加以验证。但是，循证医学显露出令人窘困的缺陷。由于严重感染、ARDS等复杂的综合征的病源异质性、机体反应多样化、临床试验入选标准不统一等，循证医学不可避免地面对着诸多不确定性因素。多数RCTs不能为现行的治疗提供靠谱的依据。2001年，Van den Berghe主张强化血糖控制，以降低感染性休克病死率。依据是当初的单中心随机对照试验研究。其结果被2009年多项多中心RCTs否定。

最初RCT显示活化蛋白C（activated protein C，aPC）能够抑制凝血而强化纤溶，防止多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），降低病死率。2001年，aPC曾经被食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用于临床感染治疗。但是2004年，Cochrane reviews不肯定aPC具有良好的调整能力，对于增加出血的发生率提出警告。同样，重组因子Ⅶa曾经被推荐应用于严重感染，以控制出血。虽然可以减少输血，但血栓栓塞事件病死率明显增加。美国FDA批准重组因子Ⅶa的唯一适应证是血友病。所谓"注册外应用"都按非法论处。

五、危重病医学面临新的挑战和机遇

"今天的RCTs重复着昨天的故事"^[6]。后继的RCTs否定了最初的RCTs，几乎成为一种潜规则。循证医学的不确定性，影响着危重病医学在发展中左右摇摆^[4,7]。其实，我们并不是对循证医学情有独钟，其中自有深层的主观因素。数十年来，临床医师习惯把某单个器官或者单个系统功能的标志物，拿来供RCT检验，作为评价某项治疗措施的依据。潜意识里，孜孜不倦地寻找着某种单一措施，以降低危重病的病死率，很难摆脱"魔弹"梦幻般的诱惑。一种模糊的说法，试把若干单个器官或单个系统的有效的治疗措施，捆帮成"集束治疗"，或许将有助于遏制MODS。基于对整体的认识，我们旨在致力于探索那个启动序贯性MODS的触发机制。在研究设计上，却依然不能跳出"单器官"的思路。科研思维在"高端"，实际操作在"低端"运行。两者之间存在着逻辑矛盾。MODS的触发机制仍然是一片盲区。

所谓"钟摆式摆动"是陷阱^[4]。即便继续做更多的RCTs，写更多的论文，也只能在死胡同里徘徊不前。2015年1月美国总统启动精确医疗计划。精确医疗是要利用现代科技最新手段，识别疾病在分子水平的特殊变化，从而选出合适的治疗方案。它包括但不等于个体化治疗。多年实践中，发现疾病的关键性驱动因素与基因或基因的突变有关。"精确诊断"是要找到患者体内的靶标。"精确治疗"是用药物攻击靶点。基因检测技术正在促进传统临床诊断方法的改革，而基因医学成为精确医疗指导思想的核心。这是一项复杂而庞大的工程。不论是临床医学或者基础医学，单独依靠哪一个方面都不可能完成。所以，为了探索MODS的触发机制，我们还有一段很长的路要走。

六、临床医师的历史使命

作为临床医师，我们首先要做好临床工作。危重病医学的宗旨是做好生命支持，为疾病的病因治疗创造条件，最终控制原发疾病。如果以为ICU配置着床边监测仪以及生命治疗等设备，就可以疏远患者的床边，不愿意花费时间和精力去了解患者本身的特点，我们很可能错失发现临床问题的机会。如果一位ICU专职住院医师，见到严重感染患者，对致病菌的细菌学检查不问不闻，对药物敏感试验不感兴趣，动辄使用广谱抗微生物药物，对球菌、杆菌、厌氧菌，三炮齐放，这样的ICU将徒有其名，形同虚设，是浪费。危重病医学植根在内、外、小儿、麻醉等传统学系的深厚基础之上。美国危重病医学会第一任主席是内科Max教授，第二任主席是麻醉科Safar教授，笫三任主席是外科Shoemaker教授。这是基本事实，不容忽视。

回顾往事，可以看到最初描述MODS的临床表现者是外科医师，最早提出MODS触发机制的理论假设者是外科医师，对MODS发展的内在规律提出各种设想者也有多位外科医师^[7,9]。外科医师的作用，在历史上有独特的篇章^[8]。那些当年的先行者，内科、外科或者麻醉科的临床医师，他们不把自己的知识局限在本专业。他们的探索行为，是求知欲和好奇心向着更远，更奥秘的领域的一种延伸。1979年，曾宪九教授在文章中写道："我们的队伍中总要有那么一批志愿者，甘愿当基础科与临床外科之间的'架桥工’。"^[11]他又写道："如没有'桥梁’研究，青霉素也许仍然是微生物学实验室的一个现象，而不能拯救千百万患者的生命"^[10]。就21世纪的现状而言，如果没有'桥梁’研究，不可能有转化医学，也不可能有精准医学的问世。归根到底，危重病医学就是临床医学和基础医学之间的'桥梁’。在这里，我将引用作家陈虻的一句话："不要因为走得太远而忘记为什么出发。"