▌作者：山西医科大学第二医院妇产科 王志莲博士

[导读] 宫颈癌是全球女性常见的癌症之一，宫颈细胞学的筛查，尤其是液基细胞学的应用对于宫颈癌的筛查意义重大，近年来，宫颈鳞状细胞癌有所减少，但是宫颈腺癌所占比例显著增多。病理医生对宫颈细胞学非典型腺细胞（AGC）的识别及判读仍存在着巨大挑战。

最近，美国匹兹堡大学医学中心的赵澄泉教授领导的研究小组对美国匹兹堡大学Magee妇女医院的2008-2013年间近60万例宫颈脱落细胞学的结果进行了深入分析，对细胞学判读为AGC的3709例组织学随访结果进行了追踪研究。文章已被“癌症- 细胞病理学杂志”接收并于2016年4月24日提前在线发表（Cancer Cytopathol.

2008-2013年间美国匹兹堡大学Magee妇女医院宫颈细胞学报告总计589,830例，其中AGC 3709 例，占0.6%，这些妇女的平均年龄44.3岁。

具体腺细胞异常结果详见表1，由表1可以看出：3709 例中有1930例为非典型腺细胞（AGC-NOS），占腺细胞异常的52%；其次为非典型子宫颈管细胞（AEC），共1038例，占28%；其他类型的腺细胞异常仅占20%，包括了非典型子宫内膜细胞（AMC）、非典型子宫颈管细胞-倾向于肿瘤（AGC-FN）及AGC合并鳞状上皮细胞异常。

对各种腺细胞异常的患者的年龄特点进行分析后发现，AMC占6.7%，AGC-FN占0.9%，这两种腺细胞异常多发生于年龄偏大的妇女，分别为54.7岁和57.9岁，其好发年龄高于其他的腺细胞异常。 

表1 总的各种AGC亚型报告率及其组织学随访的比例

作者进一步对宫颈细胞学报告为AGC的病例组织随访结果进行了分析，详见表2。

表2 各类AGC亚型组织随访结果

3709例AGC病例中3007例（81.1%）在本院有组织随访结果，包括宫颈活检和/或宫颈管内膜刮取、子宫内膜活检/诊刮。其中1405例进行了宫颈环形电切/冷刀锥切和160例进行了子宫切除。从细胞学报告AGC到阴道镜检查组织学随访的平均间期1.6个月。

886例(29.5%)组织病理学结果显示明显病变：620例为宫颈鳞状上皮病变，其中167例(18.9%) 为CIN2/3，未检出浸润性鳞状细胞癌；57例（6.4%）为宫颈腺病变，包括了38 例（4.3%）原位腺癌（AIS），和19例浸润性腺癌；202例为子宫内膜病变，其中166例子宫内膜腺癌，36例（4.1%）为非典型复杂性子宫内膜增生；另外14 例(1.6%)为转移性癌。

433例(14.4%)妇女发现癌前期病变或恶性肿瘤，包括了202例(46.7%)子宫内膜腺癌/非典型复杂性子宫内膜增生，167例  (38.6%)CIN2/3，57例(13.2%)宫颈AIS/浸润性腺癌，14 例(1.6%)转移性癌。

共有273 例(9.1%)妇女被检出宫颈或子宫内膜腺体肿瘤，在单纯的AGC亚类（AGC-NOS, AEC, AMC,或 AGC-FN）中宫颈或子宫内膜腺体肿瘤检出率显著高于AGC 合并鳞状上皮异常者(AGC/ASC-H, AGC/LSIL, 或 AGC/HSIL)（250 / 2627 或 9.5%，23 /380 or 6.1%, P=0 .028). 在细胞学结果为AMC中中子宫内膜癌更为常见，而AGC-FN对腺癌极具预测性，经随访证实26 例AGC-FN者中有21 例 (80.8%)为腺肿瘤。

在预测癌前期病变和恶性肿瘤方面，AGC-NOS 和AEC明显不同，二者的CIN2+检出率分别为10.7% 和 5.4%（ P < .0001）。AEC组较AGC-NOS组中有较多的宫颈管腺肿瘤检出 (2.0% vs 1.4%)，但两组相比无统计学差异；AGC-NOS组较AEC组检出了更多的子宫内膜腺癌/非典型复杂性子宫内膜增生(6.2% vs 0.9%, P < .001)；细胞学结果为AMC的妇女则组织学结果更倾向于为子宫内膜肿瘤。

按照年龄将3007例AGC妇女分为三组，<30岁、30 -49岁之间、≥50 岁，不同年龄组的AGC病例随访结果不同，详见表3。由该表可见<30岁者占15.1%， 30 -49岁者占 49.8%， ≥50 岁者占35.1%。在<30岁的AGC者中CIN2/3 (10.0%)的检出率高；30 -49岁者发生CIN2/3的可能性仍高于宫颈腺体病变和子宫内膜肿瘤；≥50 岁者中子宫内膜肿瘤是最常见的组织病理学结果(15.8%)，有13.7%的为子宫内膜癌。

表3 AGC妇女按年龄划分其组织学随访结果

3007例组织学随访妇女中共检出199例癌（6.6%），其中166例子宫内膜癌，19例宫颈浸润性腺癌，14例转移性癌。162例(81.4%)为50岁以上妇女，40岁以上者192例(96.5%)，仅有7 (3.5%)为40岁以下妇女。

作者最后的结论认为这是目前世界上最大宗的宫颈细胞学AGC的组织学随访研究报告。研究结果表明，AGC的亚类及年龄不同，其组织学结果不同。虽然大多数AGC妇女随访为阴性结果，但近30%AGC妇女随访结果显示为CIN 1以上病变，14%为CIN 2以上宫颈、子宫内膜或转移性病变，6.6%为癌症，因此，对于细胞学报告为AGC的病例进行宫颈的阴道镜检查及子宫内膜取样检查具有重要价值。随访中90.5%的癌症为子宫内膜癌和转移性癌，而宫颈浸润性腺癌仅占9.5%。这项研究也提示宫颈细胞学检查对子宫内膜癌的检出也可能起一定作用。而初始采用HPV检测筛查这些癌可能会漏诊这些病人，因为子宫内膜癌和转移性的患者与HPV感染无关。

国外文献报道宫颈细胞学AGC的报告率范围大多为0.2-0.8%。根据国内已发表的实验室的大样本数据和我们山西医科大学第二医院20000名妇女宫颈细胞学普查的资料（还未发表）提示中国病理医生对宫颈异常腺细胞的认知可能不足，造成 AGC 的报告率很低（0.01-0.06%）^2-4. 这应引起病理医生的注意。

1. Pradhan D, Li Z, Ocque R, Patadji S, Zhao C. Clinical significance of atypical glandular cells in Pap tests: An analysis of more than 3000 cases at a large academic women's center. Cancer Cytopathol. 2016 Apr 26. [Epub ahead of print]

2. Zheng B, Austin RM, Liang X, Li Z, Chen C, Yan S, Zhao C. Bethesda System reporting rates for conventional Papanicolaou tests and liquid-based cytology in a large Chinese, College of American Pathologists-certified independent medical laboratory: analysis of 1394389 Papanicolaou test reports. Arch Pathol Lab Med. 2015 Mar;139(3):373-7.

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英文版报告下载链接

AGC can cytopathology 2016 4-26 online