[导读] 编译整理：强子
众所周知，临床病理诊断中必须密切结合临床相关特征，如患者年龄、性别、病变所在部位等。因为相同组织学表现的情况下，上述特征不同，很可能意味着病理诊断不同、甚至有临床治疗和预后的显著差异。比如儿童甲状腺肿瘤和成人者就存在某些显著差异，具体说来，儿童甲状腺结节要比成人少见的多，但恶性比例却较高；儿童甲状腺乳头状癌相对分期较晚，但由此导致的死亡却相对少。此外，儿童甲状腺恶性肿瘤的组织学特征、分子遗传学特征等也和成人者存在某些差异。
美国哈佛大学医学院波士顿儿童医院病理专家Slack等人在《Endocr Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了儿童及青少年甲状腺结节和滤泡上皮来源恶性肿瘤的相关知识点。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下，希望对大家的日常工作有一定帮助。
何谓“儿童”
详细学习儿童甲状腺结节和癌之前，需要简单的了解一下“儿童”这一分组的年龄上限。目前文献中关于这一年龄限制的定义不一。2015年美国甲状腺学会关于儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南中指出，由于大部分儿童患者在18岁之前已完成生长和发育，因此将“儿童”的年龄上限定义为≤18岁。此外，美国甲状腺学会进一步提出，将儿童甲状腺肿瘤进一步分为青春期前（
儿童甲状腺结节基础知识及细胞学评估
甲状腺结节发生于儿童者不常见：根据超声和尸检数据，估计儿童发生率为1-2%，青少年或年轻成人则高达13%。尽管儿童甲状腺结节一般是按照和成人者相似的模式进行评估，但在确定可疑结节进行细针穿刺细胞学检查时除了考虑大小，还要结合其他超声特征（如低回声、有钙化、高和宽的比、血供增多）和临床相应指标（如辐射史、肿瘤易感综合征）。尽管儿童甲状腺结节少见，但其恶性几率要比相应成人者更高：二者恶性几率分别约20%、5-10%。
儿童甲状腺结节细针穿刺标本的评估和成人者相似。最近一篇meta分析中，对17篇文献、3687例儿童甲状腺结节的甲状腺细胞学报告Bethesda系统结果进行了总结：无诊断意义者11%，良性55%，意义不明的非典型/意义不明的滤泡性病变10%，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤6%，可疑恶性3%，恶性12%；且该报道中这六种情况的恶性风险分别为16%、5%、37%、41%、91%、99%。作者将这一研究和此前他们所做的类似研究进行比较，发现结果之一是：儿童患者良性结节的切除率要显著高于成人（21%VS14%），但两组人群良性结节的恶性风险都比较低，这说明儿童的甲状腺良性结节可能存在过治疗。
上述研究中，作者还报道每一诊断分类中的恶性几率在儿童和成人之间并无差异。不过也有人提出，恶性风险反应的是切除结节中的恶性率，而成人甲状腺结节的切除率要低于儿童，因此成人甲状腺结节的真实恶性风险可能被高估了，这样来说的话，儿童甲状腺结节的恶性风险更应该是显著高于成人。
评估每一诊断分类的总体恶性风险时（即恶性结节与所有结节的比、而不是仅与切除结节的比），结果发现意义不明的非典型/意义不明的滤泡性病变组儿童患者恶性风险显著高于成人（22%VS9%）、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤组儿童患者恶性风险显著高于成人（37%VS17%）。
尽管上述问题还需进一步研究，但甲状腺细胞学报告Bethesda系统明确是儿童患者甲状腺结节评估的有用工具。对于细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌的患者来说，美国甲状腺学会2015年指南中建议甲状腺全切作为这类患者的首选手术方案，这就与目前成人患者的相关建议形成对比：后者对于低危型分化型甲状腺乳头状癌可以考虑单侧腺叶切除。
对于儿童患者建议范围更广的手术，是因为儿童出现双侧和多灶性病变的几率更高（二者分别为30%、65%），且如果做的不是甲状腺近全切手术，则复发风险和后续甲状腺全切的风险高。不过，最近也有研究表明低危型癌的部分儿童患者可能也可以选择范围不那么大的手术，因为腺叶切除相比甲状腺全切的患者来说，总生存率或无病生存率都是相似的。总之，儿童甲状腺乳头状癌患者的手术范围是一个讨论热烈的话题，尚需更多研究来证实低危型甲状腺癌患者到底腺叶切除、还是甲状腺全切更为合适。
对于细针穿刺标本中诊断结果不确定的情况，2015年美国甲状腺学会指南指出鼓励这种情况下进行分子检测的相关数据尚显不足。此后的研究表明这种情况下分子检测可能有助于指导治疗决策。有研究称，儿童甲状腺癌中23%的病例未见驱动性改变，但同时也发现高危型侵袭性病变的驱动突变或融合（包括BRAF V600E突变、ALK或NTRK融合）检出率在细针穿刺诊断为意义未明的非典型/意义不明滤泡性病变中为13%，在滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤中为24%；这也说明这些结果可能有助于手术范围的缺点。还有研究表明，儿童甲状腺结节可能适合术前分子分类。
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参考文献
[1]Slack JC, Hollowell M, Barletta JA. Thyroid Nodules and Follicular Cell-Derived Thyroid Carcinomas in Children. Endocr Pathol. 2023;34(2):165-175.
doi:10.1007/s12022-023-09764-2
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