长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（一）

C82325432 华夏病理 2023-08-14 3671 评论

[导读] 编译整理：张仁亚，王强

电影《天下无贼》中有句经典的台词，“开好车就一定是好人吗？”这让我想起中国好声音全国亚军恶性黑色素瘤去世后引发的黑色素瘤恐慌。对于病理医师来说，黑色素瘤并不陌生，且大家脑海里都会有一根弦：黑色素瘤不一定都有黑色素的存在！与此相对应，有黑色素的存在就一定是黑色素瘤吗？！或者说表达黑素标记就一定是黑色素瘤吗？！

近日密歇根大学病理专家Saleh等人在《Pathology》杂志发表综述，详细介绍了恶性黑色素瘤鉴别诊断中的陷阱之一-表达黑素标记的间质性肿瘤。该文详尽介绍了相关肿瘤的病理要点及鉴别诊断问题，对我们的实际工作帮助很大。为让大家更好的了解相关内容，我们将该文中相关病种的要点编译介绍如下。

血管周上皮样细胞肿瘤

临床表现

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一组由特殊细胞（即血管周上皮样细胞）构成的异质性间质肿瘤，具体包括了血管平滑肌脂肪瘤、肺部的糖瘤、淋巴管瘤病、镰状韧带或圆韧带的透明细胞黑素细胞肿瘤。

PEComa在女性多见，男女之比为1:5。该肿瘤好发于腹膜后、盆腔、子宫、腹部，发生于皮肤者极为罕见。文献中发生于皮肤的报道中，肿瘤见于下肢，少见情况下出现于前额和背部。皮肤PEComa的临床特点为中年人四肢的单发、肉色、无痛性结节或斑块。

病理特征

PEComa大体表现不一，具体取决于肿瘤类型和所在部位。皮肤的病例大部分为界清、质实的灰色至棕褐色实性肿物。

组织学上，PEComa为上皮样细胞排列呈片状、条索状、和/或巢状；瘤细胞胞质透明至嗜酸性，染色质空泡状，有小核仁。细胞巢周围有丰富的分支状、薄壁毛细血管。可有脂肪样改变，尤其常见于血管平滑肌脂肪瘤。硬化性PEComa则有广泛的玻璃样变胶原性间质，曾报道于子宫、腹膜后和盆腔。

免疫组化

PEComa具有独特免疫表型，即同时有黑素标记和平滑肌标记的表达。黑素细胞标记方面，HMB-45和MART-1/Melan-A是最敏感的，文献报道二者阳性率分别为超过90%、14-50%。酪氨酸酶和MiTF也有表达，S100一般为阴性，这些有助于PEComa和S100阳性的黑素细胞病变鉴别。平滑肌标记方面，desmin是最敏感的标记，尤其硬化性PEComa和皮肤PEComa中。部分病例也有h-caldesmon、SMA、myosin、calponin的表达。内脏器官的PEComa有少部分可出现细胞核TFE3阳性。

分子特征

PEComa在遗传学上也有异质性。研究表明，该组肿瘤有些具有TFE3基因重排和TSC2基因突变，后者与结节性硬化有关。相反，皮肤原发的PEComa目前未见TFE3基因或TSC1/2基因的改变。

图例赏析

长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（一）

图6.皮肤血管周上皮样细胞肿瘤。（A）低倍镜下，肿瘤位于真皮和皮下，境界清楚；（B、C）中高倍镜下，瘤细胞排列呈巢状，可见显著的分支状毛细血管网；（D）瘤细胞胞质颗粒状、嗜酸性，无明显细胞学非典型；（E）部分病例免疫组化TFE3细胞核阳性。

鉴别诊断

PEComa的鉴别诊断范围较广，需从平滑肌分化和黑素细胞分化两个方面都要注意，具体如副节瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、恶性黑色素瘤。

PEComa中的巢状生长和富于血管的间质，类似副节瘤。虽然这两种肿瘤在结构和生长方式方面有所重叠，但副节瘤病变表达黑素细胞标记，相反表达神经内分泌标记，间质支持细胞表达S100。

腺泡状软组织肉瘤和部分PEComa存在组织病理学特征的重叠，如TFE3的阳性及基因重排特征。不过，PEComa表达平滑肌标记，腺泡状软组织肉瘤无此特点；腺泡状软组织肉瘤还会有棒状的、PAS-D阳性的胞质内结晶。

黑色素瘤很少表现为透明胞质或气球样改变，此时可能会和PEComa混淆。不过，PEComa中很少出现黑素颗粒。黑色素瘤不表达平滑肌标记、S100阳性、存在交界成分，都有助于鉴别。PEcoma和黑色素瘤的遗传学特征也不一样，前者多为BRAF、GNAS、NRAS、KIT基因的改变。PEcoma与黑色素瘤、软组织透明细胞肉瘤的鉴别非常关键，因为这些病种的临床生物学行为及预后均不同。

治疗及预后

大部分PEComa临床都为良性表现，可通过手术完整切除而治疗。罕见情况下，部分PEComa可有侵袭性临床行为并有转移潜能。PEComa一般对放疗和化疗耐药，但局部进展或转移的患者也可考虑新辅助放疗。

有人提出过恶性PEComa的暂定标准，具体包括肿瘤大（>5cm）、细胞核非典型程度升高、有坏死、核分裂活性高（>1个/50HPF）、有非典型核分裂、呈浸润性生长。

未完待续

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参考文献

[1]Saleh JS, Whittington CP, Bresler SC,et al. Mesenchymal tumours with melanocytic expression: a potential pitfall in the differential diagnosis of malignant melanoma. Pathology. 2023;55(2):258-268.

doi:10.1016/j.pathol.2022.12.340