【病史简介】

患者，女，54岁，“以大便形状及习惯改变约8月余。”于2022年6月入院。

外院胃肠镜活检病理报告： 胃：低分化腺癌（伴印戒细胞癌）；肠：低分化腺癌。外院免疫组化：CK7（+），CK20（-），Villin（-），CDX2（-），CK19（+），CK-P（+），Her2（胃2+，直肠1+），Ki-67（5％+）。

患者拟在我院胃肠外科做手术，术前请病理科会诊。

外院会诊病理切片【镜下表现】

胃镜HE切片：黏膜固有层内见松散分布的异型上皮样细胞。

肠镜HE切片：黏膜固有层内见异型上皮样细胞。异型细胞与背景肠粘膜腺体略显突兀，背景肠粘膜无明显不典型增生。异型细胞较松散，胞浆红，没有明确“腺样”组织学构象。

外院的病理诊断有问题吗？黏膜内异型细胞上皮标记阳性，低分化癌明确，但有很多疑点：

疑点1：异型细胞与背景粘膜腺体略显突兀，背景粘膜腺体无明显不典型增生；异型细胞较松散，胞浆红，没有明确“腺样”组织学构象。

疑点2：胃、肠双原发癌极为罕见，有无可能胃癌肠转移/肠癌胃转移/其他部位癌转移胃肠道转移？

疑点3：为何胃、肠两处癌免疫表型一致？且均CK7（+）、CK20（-），均提示前肠来源，Villin（-），CDX2（-）又不支持胃肠道原发？

疑点4：内镜图片（未展示）示黏膜尚平坦，未见明确肿物或溃疡。固有层出现癌细胞，癌组织似乎从下而上，而不是从上而下。

能否排除胃肠道被转移？

赶快查病史及影像学，期待能够获取能多信息。病史提示患者2016年在我院做右乳腺穿刺，穿刺病理提示：浸润性导管癌，2级；新辅助化疗后，2017年行乳腺根治切除，病理提示Miller-Payne分级4级。淋巴结未见癌转移。本次（2022年）入院后影像学提示胃、肠局部粘膜下略增厚，余脏器均未见明显占位。

综上，乳腺癌胃、肠转移必须进一步排除！

调取原右乳腺穿刺病理切片，同时会诊的胃、肠活检标本加做免疫组化：

2016年右乳腺穿刺HE切片：

2016年右乳腺穿刺HE切片（1）：

2016年右乳腺穿刺HE切片（2）：

免疫组化ER、PR、E-cad、CK-H均（+），P120（膜+），CK5/6（弱+），HER2（1+），Ki-67约6%。

外院会诊的胃、肠活检标本加做免疫组化：

胃：

E-Cad（+）

ER（少量细胞+）

PR（少量细胞+）

GATA3（+）

GCDFP-15（+）

肠：

E-Cad（+）

ER（少量细胞+）

PR（少量细胞+）

GATA3（+）

GCDFP-15（+）

【免疫组化汇总】

胃、肠外院免疫组化：CK7（+），CK20（-），Villin（-），CDX2（-），CK19（+），CK-P（+），Her2（胃2+，直肠1+），Ki-67（5％+）。

胃、肠活检标本本院加做免疫组化：E-Cad（+），ER（胃内肿瘤细胞约3%+，直肠内肿瘤细胞约30%+），PR（胃内肿瘤细胞约3%+，直肠内肿瘤细胞约40%+），Her-2（胃内肿瘤细胞2+，直肠内肿瘤细胞1+），GCDFP-15（+），GATA3（+），其余SYN（-），CgA（-），CD56（部分细胞弱+），S-100（-），CDX2（-），SATB2（-）。

形态学，胃、肠黏膜内癌组织与乳腺癌类似（细胞松散，胞浆红）；免疫组化支持胃、肠黏膜内癌组织为乳腺来源，不支持胃肠道原发；病史、内镜亦均提示转移可能。

【最终诊断】

（胃窦、直肠）粘膜内均见少量上皮样细胞，结合形态学、临床病史及免疫组化，符合乳腺癌转移。

【讨论】

作为一位诊断病理医生，临床病史极为重要，尤其在发病部位、形态学、免疫组化不好解释的时候，更要仔细了解病史、临床表现、病程发展过程、影像学、检验学指标等，通过综合这些信息，进一步完善、扩展诊断思路。

如这例，胃、肠同时出现癌不好解释，太为罕见；胃、肠背景黏膜无不典型增生到癌变的过程；组织学无明确腺样特点；细胞散而胞浆红，不像一般胃肠道癌的特点；免疫组化不支持胃肠原发；内镜表面异常不明显，等等。出现单一的少见情况有可能的，但多种少见、罕见情况在一个患者出现，大概率诊断是有问题的。

一、原发还是转移癌？

乳腺癌血行转移最常见的部位一般有肝、肺、骨、脑等，胃肠转移罕见，胃、肠黏膜内癌组织形态学与2016年乳腺癌类似（细胞松散，胞浆红）；免疫组化CK-P、ER、PR、GCDFP-15、GATA3、CK7阳性支持乳腺来源，Villin、CDX2、SATB2不支持胃肠原发。再结合临床病史、内镜所见，乳腺癌转移诊断明确。

二、组织学类型是导管癌还是小叶癌？抑或混合性导管-小叶癌？

癌细胞松散，非黏附性细胞生长，尤其原发癌列兵状排列，细胞小而一致，形态像浸润性小叶癌，但一些导管癌（尤其是组织固定不佳时细胞出现欺骗性的非黏附性外观），鉴别较困难。免疫组化对鉴别的帮助：E­cadherin（钙粘素）在小叶癌中总是缺失的，在导管癌中表达（虽然有时较弱），E-cadherin缺失 (缘于该基因突变) 是乳腺小叶癌的特征。弥漫性胞浆P120染色是小叶肿瘤的阳性标记。相比之下，导管肿瘤保留了P120膜染色的主要特征, 反映出正常的E-cadherin复合物组成。但有15%的浸润性小叶癌表达E-cadherin，因此不能单依靠阳性染色区别之。多取材，仔细观察切片有帮助，如看到经典导管内癌区域或小叶瘤变区域，可提示来自导管或小叶上皮。

有回顾性研究表明，相对于浸润性导管癌，小叶癌更易发生转移，小叶癌患者的总生存率低。

【感想】

病理诊断陷阱无处不在，尤其小活检尤要小心，以免不精确的诊断，给患者造成过度治疗。

参考文献

[1]Breast cancer metastatic to the gastrointestinal tract. Oncol Rep. 1996 May;3(3):589-91. doi: 10.3892/or.3.3.589. PMID: 21594419.

[2]Metastatic breast cancer to the gastrointestinal tract: a case series and review of the literature. World J Gastroenterol. 2006 Oct 14;12(38):6219-24. doi: 10.3748/wjg.v12.i38.6219. PMID: 17036400; PMCID: PMC4088122.