[导读] 编译整理：魏建国，王强
鉴别诊断及图例赏析
1.瘢痕
如果促纤维增生性恶性黑色素瘤误判为瘢痕，会造成严重后果，因此这是主要鉴别诊断之一。瘢痕周边一般没有淋巴细胞簇。虽然有时瘢痕可以伴一定程度的严重细胞浸润，但一般为随机分布。除仔细判读形态学外，免疫组化有很大帮助；但需注意某些陷阱：瘢痕中有很大比例的病例会表达p16；MiTF和S100也有可能出现阳性表达，但后者一般为局灶阳性、仅见于散在的树状突细胞。
最初报道SOX10作为黑素细胞标记的时候，声称SOX10区分S100阳性瘢痕和促纤维增生性恶性黑色素瘤更加可靠；不过后来发现也有SOX10阳性的瘢痕：此时的阳性细胞可能是肌性细胞和/或纤维组织细胞。因此此时的鉴别诊断应主要根据HE组织学所见。最近还有研究表明，某些情况下的瘢痕可能会出现类似促纤维增生性恶性黑色素瘤的PRAME表达，但大部分情况下这一标记都是阴性。
图5.本例病灶位于此前恶性黑色素瘤切除部位，临床考虑可能为复发。（A-C）活检标本中，真皮深部可见神经束肥大，并可见典型的疏松碎片状瘢痕。（D）高倍镜下，瘢痕为胶原和纤维母细胞构成，无非典型细胞。
图6.与图5同一病例，（A）免疫组化S100，散在的树状突细胞阳性，不要误判为梭形细胞型恶性黑色素瘤；（B）免疫组化SOX10，少许纤维组织细胞和血管周围的肌性细胞阳性。
2.促纤维增生性（硬化型）痣
由于促纤维增生性痣有时会出现亲神经性，且也可见于成人日光照射处的皮肤，因此也可能是一个诊断陷阱。这时候需要注意痣和任何类型恶性黑色素瘤鉴别时的相关线索：对称性，成熟性，核分裂罕见或缺失，无非典型。不过，促纤维增生性痣中也可存在淋巴细胞簇，这也是一个诊断陷阱，且罕见病例中可能会非常显著。这种情况下免疫组化Melan-A和HMB-45阳性会有帮助；此外，p16一般为阳性，且最近有研究呈PRAME也可用于鉴别促纤维增生性痣和促纤维增生性恶性黑色素瘤。
图7.促纤维增生性（硬化性）痣。病变中的黑素细胞为圆形，且有成熟现象，无非典型。
还要特别关注硬化性痣中的假恶性黑色素瘤性特征：这类痣中，痣细胞巢中可同时有真皮纤维化，但真皮中的黑素细胞并无非典型，只是部分病例中的交界成分会有非典型。促纤维增生性痣中的Spitz痣常有显著的细胞学非典型和多形性，但也会有胖胖的上皮样细胞，这一特点并非促纤维增生性恶性黑色素瘤的特征。Spitz痣中的还有一些其他特征，如痣细胞巢内的细胞呈流水样，被覆表皮常见增生。检测BRAF突变无助于鉴别，因为虽然Spitz痣中无此突变，但促纤维增生性恶性黑色素瘤中大部分也并无此突变。最近与研究称部分促纤维增生性Spitz痣中可能有BRAF融合。免疫组化p16也要仔细评估，虽然促纤维增生性Spitz痣中一般是阳性，且大部分病例中是极强的阳性，但在促纤维增生性恶性黑色素瘤中阳性的比例也很高。硬化性富于细胞的蓝痣也可能出现鉴别困难：此时还是要注意对称性、无显著的细胞学非典型、无核分裂、边界无浸润性生长。上方也可能并无雀斑性交界成分。免疫组化Melan-A和HMB-45有助于诊断：蓝痣中为阳性，而促纤维增生性恶性黑色素瘤中为阴性。
3.真皮纤维瘤
真皮纤维瘤因其纤维性表现、且偶见一定程度的细胞非典型和多形性而可能类似促纤维增生性恶性黑色素瘤，但一般还是主要为形态温和表现的卵圆形至梭形细胞。真皮纤维瘤中一般可见色素增多的增生性表皮，这应该是一个诊断线索，且也会有胶原的陷入、一般并无严重的日光性损伤。此外，真皮纤维瘤不表达WT-1、MiTF-1、SOX10、CD117、nestin、p75、Melan-A、HMB-45。有时真皮纤维瘤会表达p16。大部分情况下，真皮纤维瘤中S100都是阴性的；如果阳性时一般为树状突细胞周围的散在着色。
图8.真皮纤维瘤，表皮有增生及色素增多。
4.非典型纤维黄色瘤/未分化多形性肉瘤
非典型纤维黄色瘤发生于日光照射的皮肤，表现为显著非典型的梭形、增大细胞，一般多形性极为明显。这种情况下也类似恶性黑色素瘤，尤其主要为梭形细胞和/或多形性细胞的病例，且是其他低分化梭形细胞肿瘤鉴别诊断中的重要一员。要诊断非典型纤维黄色瘤，黑素细胞标记阴性是要求之一。不过，曾有部分病例表达MiTF的报道。还要注意的是，尽管曾有报道提出CD10是非典型纤维黄色瘤较好的标记，但该标记也可见于促纤维增生性恶性黑色素瘤。促纤维增生性恶性黑色素瘤有时还可出现怪异细胞从而类似非典型纤维黄色瘤，但此时的瘤细胞表达SOX10和S100。
未分化多形性肉瘤的形态学特征类似非典型纤维黄色瘤，但常累及真皮深部和皮下组织，且比非典型纤维黄色瘤的侵袭性更强，具体如出现肿瘤坏死、神经周围侵犯和/或血管淋巴管的侵犯。
图9.非典型纤维黄色瘤，形态学为非典型的梭形细胞和大而多形性的细胞。
图10.促纤维增生性恶性黑色素瘤，本例也有大而显著多形的细胞，需注意鉴别非典型纤维黄色瘤，但瘤细胞表达SOX10。
——未完待续——
往期回顾：
头颈部病理十大-促纤维增生性恶性黑色素瘤十大鉴别（一）
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