颌骨囊性病变鉴别诊断及图例赏析

一、牙源性囊肿

3.牙源性角化囊肿

牙源性角化囊肿是一种特殊的发育性牙源性囊肿，以往对其分类是有争议的：最初仅称为囊肿，世界卫生组织中将其称为牙源性角化囊肿，到2005年改称“角化囊肿性牙源性肿瘤”。这一名称的改变是因为该病作为囊性肿瘤其发生率逐渐增加，且散发病例中高达93%具有PTCH基因突变。不过，2017年世界卫生组织著作中又改回牙源性角化囊肿，且2022年版本仍保持了这一名词。

尽管仍有一定争议，但专家均认为牙源性角化囊肿是一种具有独特组织形态、特征性遗传学表现、临床有侵袭行为且可复发的特殊牙源性囊肿。颌骨多发的牙源性角化囊肿是痣样基底细胞癌综合征（Gorlin综合征）的特征性表现。

图9.颌骨囊性病变的解剖部位：有时可为多发囊肿，如本例为牙源性角化囊肿，来自一例痣样基底细胞癌综合征（Gorlin综合征）的患者。

牙源性角化囊肿可见于任何年龄，大部分发生于10-30岁，男性稍多。病变部位多为下颌骨，尤其后方。影像学上，可为单发或多发的透光灶，可见于腭部任何位置。该病可与牙齿有直接相关，因此一定要注意相关鉴别诊断。牙源性角化囊肿可小而无症状，也可较大而导致不适、骨骼肿胀等。该病可导致牙齿移位，偶尔可推挤上颌磨牙至眶下。

组织学上，牙源性角化囊肿为单发囊腔或更复杂的结构，一般腔内有大量角质碎屑，但这并非诊断所必需。衬覆上皮为有序的6-8层厚，上皮与囊壁纤维结缔组织之间分界一般为平坦表现，无上皮脚形成。基底处的细胞为立方状至柱状，细胞核深染，典型情况下沿基底膜呈栅栏状。囊腔衬覆上皮为波浪状的角化不全表现，类似波纹纸样。偶见核分裂。

牙源性角化囊肿中的其他少见表现还有：胆固醇裂隙、Rushton小体、黏液细胞。约20%的牙源性角化囊肿在纤维囊壁中有卫星囊肿和/或组织残余，这是“搭顺风车”的其他牙源性残余。前述Gorlin综合征的背景下，更常见这类卫星囊肿。极为罕见的情况下，牙源性角化囊肿衬覆上皮可从异型增生改变而发生浸润性癌。

图10.牙源性角化囊肿。（A）低倍镜下为显著囊性表现，腔内有粉染的角质碎屑；（B）典型情况下，衬覆上皮为6-8层，基底部呈栅栏状，角化不全的表面呈波浪状；（C）典型的牙源性角化囊肿高倍观；（D）该图中，左上角为典型牙源性角化囊肿，但右侧囊壁处因炎症而几乎失去全部诊断特征。

牙源性角化囊肿一般挖除及刮除治疗，有时加周围骨切除。临床医师常对较大囊肿进行开口以减压、引流，但大部分患者只能引流较短时间。该病的复发率约为30%，因此需长期影像学随诊。

牙源性角化囊肿基本上需要鉴别所有的牙源性囊性病变。上述典型组织学特征是诊断的关键，不过要注意某些可能会误导病理医师的情况。首先最重要的是牙源性角化囊肿有炎症或感染时，会丧失典型典型组织学特征、且类似含牙囊肿或单囊型成釉细胞瘤，具体如鳞状上皮增厚、增生、出现钝性上皮脚，基底处栅栏状及波浪状角化不全也会不那么明显、甚至缺失。

此外应注意鉴别少见的正角化牙源性囊肿（orthokeratinized odontogenic cyst，OOC）：该病为正角化，且衬覆鳞状上皮有显著颗粒层。正角化牙源性囊肿为惰性表现，其复发率约2%。牙源性角化囊肿中也可有局灶正角化，但如有典型牙源性角化囊肿的特征，最好还是诊断为牙源性角化囊肿。此外，由于相关鉴别诊断具有重要临床意义，因此所有送检组织均应进行病理检查，以最大可能的找到关键特征。

4.钙化性牙源性囊肿

该囊肿最初是1962年由Gorlin博士报道的，因此又称为Gorlin囊肿。这是一种良性的发育性牙源性囊肿，属于颌骨鬼影细胞病变成员之一。钙化性牙源性囊肿有CTNNB1突变，表明Wnt/β-catenin信号通路参与了该病发生中。该囊肿稍罕见，一般见于年轻人；临床无性别差异，上下颌骨之间也无部位差异。大部分病例见于骨内，但外周型钙化性牙源性囊肿也可见于牙龈。

组织学上，钙化性牙源性囊肿为单纯性或复杂性囊腔，衬覆上皮有独特排列方式。基底细胞为立方状至柱状，且有一定栅栏状表现。越向囊腔内，上皮细胞梭形明显，且呈网状排列，此时类似星型网状表现。其实星型网状表现是正常发育牙齿中釉质内的特殊功能细胞簇。钙化性牙源性囊肿中，有上皮衬覆的囊腔内存在数量不等的鬼影细胞。所谓鬼影细胞是均质、嗜酸性物质形成的圆形或多边形结构，伴特征性的核空腔。随着时间的延长，这些鬼影细胞出现钙化、和/或形成小肿物。上皮下常见异常的牙本质沉积，表现为透明、无定型、嗜酸性物质。高达20%的钙化性牙源性囊肿可伴其他牙源性病变，最常见为牙瘤（odontoma）。免疫组化方面，β-catenin为细胞核阳性。治疗上单纯手术切除即可，罕见复发。

图11.钙化性牙源性肿瘤。（A）低倍镜下，囊壁衬覆上皮有增生，且其中有无定型物质；（B）衬覆上皮的特征类似囊性成釉细胞瘤；（C）增生的上皮典型情况下有嗜酸性、无核细胞，即鬼影细胞；（D）随着时间的延长，鬼影细胞凝聚在一起、形成无定型嗜酸性物质并逐渐钙化。

钙化性牙源性肿瘤需鉴别其他的牙源性鬼影细胞病变、单囊型成釉细胞瘤。鬼影细胞除见于钙化性牙源性肿瘤外，还可见于牙源性鬼影细胞肿瘤、鬼影细胞牙源性癌；这两种病变均为实性肿瘤，即使有囊性改变也是局灶性。这两种肿瘤绝大部分都是基底样肿瘤细胞形成岛状造釉细胞瘤样结构、在致密纤维性间质内呈巢状表现；常见牙本质物质和鬼影细胞。这两种肿瘤均可呈浸润性边界，偶会累及骨骼肌或相邻软组织、或骨组织。鬼影细胞牙源性癌中细胞学非典型和核分裂均较显著。如活检标本有限，衬覆上皮内未见鬼影细胞而其他表现类似单囊型成釉细胞瘤时，鉴别诊断中不要忘记相关病种即可。

5.腺性牙源性囊肿

这是一种最近才注意到的、具有腺性分化的良性牙源性囊肿。这一病种少见，在所有牙源性囊肿中所占比例不足0.5%；临床无性别差异，可见于任何年龄，峰值为40-70岁。75%的病例见于下颌，尤其前部。肿瘤较大时常导致骨膨隆、肿胀，伴或不伴疼痛；较小时可无症状而偶见。影像学无特异性，表现为骨内界清的单房或多房透光病变。病变可位于外周，在牙根间呈扇形表现；或可伴有阻生的牙冠。

组织学上，按照2011年Fowler等人的描述，如果囊肿有10条组织学特征中的7条，就可以诊断为腺性牙源性囊肿：低倍镜下，较大病变结构复杂，伴多房表现或囊性腔隙；囊壁衬覆上皮厚度不一，上皮和纤维囊壁交界处呈平坦表现；常见上皮增厚或螺旋状表现。腔面细胞一般为立方状至柱状，胞质嗜酸性（称之为靴钉细胞）；常有显著鳞状分化，且可有透明细胞改变。衬覆上皮一般可见微囊腔和/或黏液细胞。其他特征还有纤毛上皮、乳头状凸起、靴钉细胞呈大汗腺样表现等，如果存在，则也是有助于诊断的特征。以往对该病的治疗是从周围骨组织中剜除，但复发率高达30%；现在一般是推荐整块切除。

图12.腺性牙源性囊肿。（A）本例衬覆上皮增生，呈半球状；（B）典型情况下，为胞质嗜酸性的立方状细胞，图中左上方可见微囊肿；（C）本例有显著乳头状凸起，表面可见纤毛状上皮；（D）衬覆上皮厚度不一，本图中可见大量黏液细胞。

具有腺样特征的颌骨囊肿中，均应考虑到腺性牙源性囊肿可能。含牙囊肿中可有黏液细胞、纤毛细胞、微囊腔，周围也可有阻生牙的牙冠；但腺性牙源性囊肿中的腺性分化一般更为显著。考虑腺性牙源性囊肿时，决不可漏诊的病种是中心性黏液表皮样癌，当然这一肿瘤非常罕见。腺性牙源性囊肿与黏液表皮样癌存在显著的组织学特征重叠，但一般黏液表皮样癌的囊腔较小，表现为纤维性间质内的显著肿瘤细胞岛。颌骨的低级别黏液表皮样癌有时很难评估其浸润。常规光镜下无法做出鉴别的病例，FISH检测MAML2重排会有帮助：腺性牙源性囊肿为阴性。

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往期回顾：

头颈部病理十大-颌骨囊性病变十大鉴别诊断（一）

头颈部病理十大-颌骨囊性病变十大鉴别诊断（二）