LBN诊断中的其他相关特征

免疫组化标记

免疫组化有助于解决LBN诊断中的一些难题。FH和S-（2-琥珀酸）-半胱氨酸（2SC）免疫组化对于FH基因改变的检出来说既敏感、又特异，因此这两项指标免疫组化检测可以可靠的用于FH缺陷型平滑肌瘤和LBN的鉴别。FH缺陷型平滑肌瘤中FH的表达是完全缺失的，而2SC是弥漫阳性。

其他某些指标也曾研究用于平滑肌肉瘤的诊断及预后标记，如ER、PR、Ki-67、p53、p16；这些指标可能也有助于平滑肌肉瘤和LBN的鉴别。有研究发现，ER、PR不表达而Ki-67过表达，且p53异常过表达，而RB和p16表达，可能有助于准确鉴别出形态可疑的平滑肌肉瘤。需要注意的是，LBN中也常见p16阳性及p53表达，且与平滑肌肉瘤之间有显著重叠。最近有研究称Ki-67的数字化定量可能有助于平滑肌肉瘤的诊断，且Ki-67计数较高可能意味着无进展生存率较低。

图5.平滑肌肉瘤（左）和LBN（右）的五项免疫组化指标比较。与LBN不同的是，平滑肌肉瘤中Ki-67阳性比例增加，p53呈突变型表达，p16阳性，ER和PR表达缺失。

除前述指标外，还有部分报道称有些其他指标在平滑肌肉瘤和LBN的表达有所不同，但这两种肿瘤的主要鉴别点还是核分裂计数。如果常规检测中难以确定核分裂计数时，PHH3可能要比Ki-67的帮助更大。有报道称平滑肌肉瘤中的PHH3阳性率显著高于LBN，还有报道称该指标可作为预后标记。PHH3阳性细胞≥7个/10HPF则高度提示平滑肌肉瘤，而≥29个/10HPF与临床预后差独立相关。

遗传学检测

子宫平滑肌瘤遗传学改变复杂，至少有四种独特分子亚型，具体为MED12突变型，HMGA2重排型，COL4A5/COL4A6缺失型，FH突变型。有趣的是，据报道，这些遗传学改变在子宫平滑肌瘤中是互斥的。FH缺陷型平滑肌瘤是因为FH基因双等位失活所致，具体是因为FH基因的体细胞性改变或种系性改变。检出FH基因双等位改变，可以鉴别FH缺陷型平滑肌瘤和LBN、平滑肌肉瘤。MED12突变是普通型平滑肌瘤、核分裂活跃平滑肌瘤、平滑肌肉瘤中最常见的遗传学改变，LBN和平滑肌肉瘤中MED12突变的几率显著低于普通型平滑肌瘤：有报道称，MED12突变比例在普通型平滑肌瘤为56.9%，而在LBN、细胞性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤中分别为16.7%、16%、21.6%。HMGA2过表达是细胞性平滑肌瘤中最常见的遗传学改变，有报道称HMGA2过表达在该肿瘤中的比例为32%；其次为普通型平滑肌瘤（24.6%）、平滑肌肉瘤（5.9%）、LBN（0%）。这些研究也表明，从遗传学角度来说，平滑肌肉瘤和LBN的关系要比和其他类型平滑肌瘤的关系更为密切。

平滑肌肉瘤染色体方面具有复杂的数量异常及结构异常。已有多个基因和平滑肌肉瘤相关的报道，如TP53、RB1、ATRX、PTEN等。最近有报道称LBN和平滑肌肉瘤中有5个基因的拷贝数改变是不同的，具体为ATAD3、PTBP1、RB1、p16、孕激素受体基因（progesterone receptor gene，PGR），即平滑肌肉瘤中PTBP1、RB1、PGR拷贝数缺失的几率高于LBN，而平滑肌肉瘤中ATAD、p16拷贝数缺失的几率低于LBN。这些结果可能有助于LBN和平滑肌肉瘤的鉴别；但目前越来越多的证据表明二者可能在分子层面有相关性，甚至某些分子指标无法区分LBN和平滑肌肉瘤。

影像学检查

子宫平滑肌瘤最常用的影像学检查是超声，但其具有主观性，且准确性差。有报道称，子宫平滑肌肉瘤在超声上一般表现为单发的较大实性肿物，回声不均；有时还可遇到囊性区（多不规则），一般并无声影或钙化。该报道称20%的子宫平滑肌肉瘤最初超声检查被判为良性。将平滑肌肉瘤误判为良性平滑肌瘤可能会导致治疗延迟、或手术方案不恰当，很可能因此而导致预后差。

最近，越来越多的研究者证实MRI可用于鉴别子宫的良性平滑肌瘤、LBN、平滑肌肉瘤。磁共振中，LBN和良性平滑肌瘤一般表现为界清的较大肿物，而平滑肌肉瘤一般表现为界不清、边缘不规则的较大肿物。磁共振中子宫平滑肌肿瘤的特征可参考图6、图7，更多MRI相关特征请参阅原文。

图6.（A-C）一例47岁女性的LBN。（A）轴位MRI的T1加权相，示等信号密度或低信号密度肿物；（B）T2加权、脂肪抑制序列中肿物呈异质性表现，并有花边样高信号密度；（C）轴位b800弥散加权，示实性成分轻度限制性弥散。（D-F）一例48岁女性的普通型平滑肌瘤。（D）轴位MRI的T1加权相，示等信号密度肿物；（E）T2加权、脂肪抑制序列中肿物呈均质、低信号密度；（F）轴位b800弥散加权，示实性成分非限制性弥散。

图7.（A-C）一例56岁女性的平滑肌肉瘤。（A）轴位MRI的T1加权相，示肿瘤囊性变，局灶高信号密度；（B）T2加权相、脂肪抑制序列，示异质性高信号密度；实性成分信号密度稍高（绿色箭头），囊性变区域信号密度显著升高（蓝色箭头），出血区由于出血时间不同而信号密度不同（红色见）；（C）轴位b800弥散加权，实性成分表现为限制性弥散。（D-F）一例48岁女性的恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤，（D）轴位T1加权相示散在高信号密度；（E）T2加权相、脂肪抑制序列，示异质性高信号密度；（F）轴位b800弥散加权，示实性成分限制性弥散。

有人提出，子宫异常出血（3分）、肿瘤主要位于宫腔（3分）、肿瘤境界不清（4分）、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient）平均值＜1.272×10-3mm2/秒（5）分的综合评分对于术前预测平滑肌肉瘤较为敏感：四项指标得分合计≥7分，鉴别平滑肌肉瘤和LBN的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.9%、99.9%、95.7%、97.0%、95.1%。

增强MRI中，LBN可表现为非均质增强，而良性的平滑肌瘤大部分为均质增强，恶性潜能未定平滑肌肿瘤可能会因坏死而有异质性增强。动态增强MRI中，平滑肌肉瘤常见快速早期增强、后快速洗脱（washout）。平滑肌肉瘤和恶性潜能未定平滑肌肿瘤在平衡相（equilibria phase）可有中心非增强，这一点有助于LBN和平滑肌肉瘤、恶性潜能未定平滑肌肿瘤的鉴别。

图8.矢状面增强MRI，T1加权相，脂肪抑制序列，可见中心非增强，本例为平滑肌肉瘤。

Lakhman等研究表明，MRI中有四项定性特征与平滑肌肉瘤关系最为密切：边缘结节状，出血，“T2像深色”（T2 dark）区，中央无增强区。如病变有上述四项中的至少三项，则鉴别平滑肌肉瘤和LBN的敏感性及特异性均可达95%。还有研究称，增强MRI和T2加权相的图像中比较肿物与肌层，也可鉴别LBN和平滑肌肉瘤。

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往期回顾：

读文献，学病理-伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤（一）

读文献，学病理-伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤（二）