女性盆腔高级别浆液性癌一般累及卵巢、输卵管、腹膜、网膜，具体包括了一组高度复杂、在诊断和治疗方面都让人困惑的病种。该组肿瘤一般表现为进展期病变，因此有时候难以确定其最初的发生部位。这就和宫颈癌、子宫内膜的子宫内膜样癌不同，后者一般在相应部位可以查见前驱病变。以往，大部分盆腔浆液性癌都默认为是卵巢来源，但这主要根据的是肿瘤的主要部位是卵巢、而并非确定了特异性致癌过程、或确定了已知的前驱病变。此外，由于这类的癌大部分累及卵巢表面，因此也曾提出卵巢表面上皮来源的说法。无卵巢受累的肿瘤，推测原发于腹膜腔。

子宫浆液性癌

子宫浆液性癌约占所有子宫癌的10%左右，但由它导致的子宫癌相关死亡比例却极高（80%）。发病时约37%至70%的病例具有子宫外播散。组织学来说，子宫浆液性癌是一种类似卵巢高级别浆液性癌的高级别癌，表现为具有纤维血管轴心的复杂乳头状结构、裂隙样间隙、扩张的腺体。高倍镜下，肿瘤细胞核具有重度异型性、多形性、深染、大量核分裂。背景子宫内膜偶见前驱病变，称之为浆液性子宫内膜上皮内癌，其特点为高级别非典型的子宫内膜腺体，常见于萎缩背景中。即使无浸润性癌，上皮内病变也可转移至子宫外部位。常见砂粒体、靴钉样细胞及透明细胞。

图17. 子宫内膜浆液性癌组织学图像，由于具有高级别异型性、细胞核怪异，因此看上去显著嗜碱性表现。

图18. 浆液性子宫内膜上皮内癌的组织学图像。子宫内膜腺体具有高级别异型性，背景为伴囊性变的萎缩腺体。

几乎所有的子宫浆液性癌都有TP53突变，且p16为过表达。子宫的浆液性癌大部分为ER、PR阴性，WT1一般为局灶阳性或阴性，而子宫外浆液性癌WT1一般为弥漫阳性。有研究称，子宫浆液性癌中90%具有胰岛素样生长因子II mRNA结合蛋白3的阳性，而其他子宫恶性肿瘤中这一指标为阴性或弱阳性着色，因此可用于子宫浆液性癌的诊断。

图19. 子宫浆液性癌。（A）该肿瘤呈融合腺体及片状，细胞核具有高级别异型性。（B）子宫浆液性癌免疫组化p53，90%以上的肿瘤细胞呈细胞核阳性着色；（C）子宫浆液性癌免疫组化p16，呈团块状阳性，即细胞核和胞质的弥漫、强阳性。

同时具有浆液及非浆液成分的子宫内膜癌中，只要第二种成分的比例≥5%，则称之为混合型癌。这类肿瘤中的浆液性成分应注意指明所占比例，因为可影响预后。很多研究已发现两种成分中具有共同的突变，表明该肿瘤来源于单一克隆。混合型子宫内膜癌患者的生存预后可能不如子宫内膜样癌患者，而是和子宫浆液性癌患者预后类似。

需要指出的是，最近提出了根据分子研究对子宫内膜癌进行分类，分别为POLE超突变组、微卫星不稳定高突变组（错配修复缺陷组）、低拷贝数组、高拷贝数组（浆液样）。这一分类不仅有助于组织学表现为混合性病例的分类，还可以指导治疗并预测预后。TCGA研究发现，所有的子宫浆液性癌均为高拷贝数组。这一浆液样分组中还发现有其他突变，包括TP53、PIK3CA、PTEN等。

有研究发现，HER2阳性并有TP53突变时，与组织表现为浆液性之间有较高相关性。不过，HER2突变并无独立预后意义。子宫浆液性癌中HER2表达的比例为14%至80%。有人提出HER2阳性比例变化范围如此之大，反应的是HER2报告缺乏标准化。HER2扩增患者中，HER2靶向治疗可以延长无进展生存时间。子宫浆液性癌中另一项有临床意义的靶点是PIK3CA；包括子宫内膜癌在内的很多实体瘤中，PI3K抑制剂已显示出令人振奋的结果。

子宫浆液性癌可发生于背景为萎缩子宫内膜情况下的息肉中。发生于息肉的浆液性癌最大规模研究中发现，尽管后续子宫切除中60%的病例未见肿瘤残余，但约10%的患者会出现复发。

同时有子宫内膜和卵巢原发癌的情况，可见于所有子宫内膜和卵巢癌的10%，此前认为是独立的病种。尽管这类病例大部分为子宫内膜样癌，但约10%为浆液性癌。克隆性研究表明，这类肿瘤大部分为子宫内膜来源的原发病变。子宫浆液性癌和卵巢高级别浆液性癌中，大部分至少有一项共同的体细胞性突变，且在共同突变的基础上还有其他独特突变。有趣的是，尽管子宫内膜上皮内癌（endometrial intraepithelial carcinoma，EIC）被形容为子宫浆液性癌的前驱病变，但子宫浆液性癌中有6.5%可检出输卵管浆液性上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma，STIC），一般人群中的相应检出率为0.1%。

子宫内膜浆液性癌的病理机制

子宫内膜浆液性癌的发生机制与普通高级别浆液性癌的发生机制关系密切。目前已确定了几种表现为癌症发生过程中不同截短的前驱病变，具体包括p53印迹、子宫内膜腺体异型增生、子宫内膜上皮内癌。TP53突变是该肿瘤发生及进展过程中初期的分子异常，但却是关键性分子异常，且肿瘤细胞一般免疫组化p53强阳性。P53印迹的病变表现类似于输卵管中相应病变所见，即一簇正常表现的细胞、免疫组化p53强阳性。

子宫内膜的上皮内癌可单独存在，更常见表现为相邻于浸润性癌的病灶。一般出现于接近子宫内膜表面处、取代子宫内膜上皮并程度不等的扩展至下方腺体。病变为细胞学高度非典型的细胞构成，具体类似浸润性浆液性癌中的细胞。子宫内膜上皮内癌可能和累及卵巢、腹膜的高分期病变并最终致死相关。肿瘤的广泛播散可能是由于子宫内膜上皮内癌中的恶性细胞经输卵管、迁移至腹膜腔和卵巢并在这些部位形成转移性病变所致。这种腹膜和卵巢的播散甚至可以见于无子宫肌层浸润的情况下。

子宫浆液性癌患者中，有一小部分可能也会有输卵管浆液性上皮内癌，提示输卵管浆液性上皮内癌偶尔可能会是子宫浆液性癌的前驱病变，即来源于输卵管浆液性上皮内癌的恶性细胞从输卵管移动至子宫腔并最终发生子宫浆液性癌。不过，有些作者提出，这类输卵管浆液性上皮内癌是子宫浆液性癌的转移性种植、而不是子宫癌的前驱病变。

未完待续

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女性盆腔浆液性肿瘤及相关病变详解（一）                                                                                          女性盆腔浆液性肿瘤及相关病变详解（二）                                                                                        女性盆腔浆液性肿瘤及相关病变详解（三）                                                                                        女性盆腔浆液性肿瘤及相关病变详解（四）  

参考文献

Rashid S, Arafah MA, Akhtar M. The Many Faces of Serous Neoplasms and Related Lesions of the Female Pelvis: A Review. Adv Anat Pathol. 2022;10.1097/PAP.0000000000000334.

doi:10.1097/PAP.0000000000000334