[导读] 责任编辑：王强
肾脏上皮性肿瘤免疫组化详解（一）
肾脏上皮性肿瘤免疫组化详解（二）
肾脏上皮性肿瘤免疫组化详解（三）
肾脏上皮性肿瘤免疫组化详解（四）
伴嗜酸性细胞学表现的肾肿瘤
2. 琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌
细胞形态温和嗜酸细胞性肾肿瘤的鉴别诊断中，琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌可能临床意义最为显著。该肿瘤胞质呈特征性嗜酸性、伴空泡和/或气泡状包涵体，细胞核形态均一；细胞形成实性片状或囊性生长。
鉴于琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌形态学温和，可能会误判为嗜酸细胞性腺瘤，但已知其有转移潜能，且该肿瘤一般伴有琥珀酸脱氢酶基因亚基的种系突变（主要为SDHB，但也可能会是SDHA、SDHC）。免疫组化SDHB阴性（即表达缺失）似乎可以检出大部分、或全部琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌，即使并非SDHB异常也可以，因为其他亚基的问题会导致该酶复合物的不稳定。
图1. 琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌，形态学为低级别嗜酸性细胞，胞质有空泡状表现，免疫组化SDHB表达缺失。
由于并非所有的实验室都可以做SDHB的免疫组化检测，因此可以结合其他线索来诊断琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌，如广谱CK、CK7、CD117常为阴性，甚至一般没有散在CK7阳性的细胞，这一点与嗜酸细胞腺瘤不同。需要注意的是，最近还有低级别延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌的罕见病例报道，这时也会类似琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌，但SDHB免疫组化阳性。
3. 新确定的嗜酸细胞肿瘤类型
对于嗜酸细胞肿瘤来说，最近发现了几种新的肿瘤类型。当然，目前还未完全明确其生物学行为是否不同于嫌色细胞肾细胞癌、嗜酸细胞腺瘤，但他们的确有其形态学和免疫组化特征。
首先，最近确定有一类特征类似嗜酸细胞腺瘤的肿瘤，如低级别嗜酸性肿瘤细胞形成弥漫片状和/或致密簇状，偶见显著的水肿间质；且该组肿瘤的免疫组化特点独特：CK7弥漫阳性，CD117阴性。该组肿瘤被初步命名为低级别嗜酸性肿瘤（low-grade oncocytic tumor，LOT），目前为止似乎并未发现有侵袭性。
图2. 低级别嗜酸性肿瘤形态学及免疫组化特点：（A）形态学具有嗜酸细胞腺瘤样特点，结构上局灶呈岛状生长；免疫组化CD117阴性（B，阳性着色的是肥大细胞，作为内对照），CK7弥漫阳性。
该组肿瘤中的另一类惰性肿瘤，是嗜酸性空泡状肿瘤（eosinophilic vacuolated tumor，EVT）；此前称之为高级别嗜酸性肿瘤，或称之为伴嗜酸性空泡状胞质的肾细胞癌。该肿瘤细胞体积大、伴大量胞质，且胞质内有显著空泡，非常类似嫌色细胞肾细胞癌；不过，一般具有非常显著的核仁。该组肿瘤的免疫组化非常没有特异性，但CK和PAX8阳性，这不同于上皮样血管平滑肌脂肪瘤。CD117结果不一，因此可能与嫌色细胞肾细胞癌有重叠。组织蛋白酶K一般为阳性，可能有助于明确诊断。TFE3阴性，SDHB和FH为正常阳性。
图3. 嗜酸性空泡状肿瘤的形态学特点及免疫组化：形态学方面，细胞体积大、胞质丰富，胞质内有空泡；免疫组化组织蛋白酶K弥漫阳性。
该组肿瘤中的第三种，称之为嗜酸性实性和囊性肾细胞癌。该肿瘤主要见于女性，其特点为境界清楚的病变，一般大体和镜下具有明显的实性和囊性双相结构。目前发现该肿瘤大部分都无侵袭性，仅有极个别转移的报道。胞质呈粗糙颗粒状、囊壁上细胞呈靴钉样是其特征。免疫组化一般CK20阳性（这在肾细胞肿瘤中相对独特），且组织蛋白酶K也常为阳性，CK7一般为阴性或极少许阳性，CD117阴性。
图4. 嗜酸性实性和囊性肾细胞癌形态学特点及免疫组化：形态学上，细胞小而嗜酸性，有核旁空晕，胞质呈粗糙颗粒状；免疫组化CK20有散在阳性表达。
本文重点并非肾肿瘤的遗传学改变，但仍值得注意的是：低级别嗜酸性肿瘤、嗜酸性空泡状肿瘤、嗜酸性实性和囊性肾细胞癌都有TSC1、TSC2或MTOR基因的改变。由此可能可以将这三种肿瘤归为一类，但仍需进一步研究，因为毕竟它们在形态学和免疫组化方面是有差异的。此外，其他类型肾细胞癌中也会有这些遗传学改变，如透明细胞肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌。
未完待续
参考文献
Akgul M, Williamson SR. Immunohistochemistry for the diagnosis of renal epithelial neoplasms. Semin Diagn Pathol. 2022;39(1):1-16.
doi:10.1053/j.semdp.2021.11.001
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