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胃血管球瘤临床病理学特征分析

wangxueli1982 华夏病理 154 评论

1 概述

血管球瘤(Glomus tumor,GT)是一种少见间叶源性肿瘤,DeBusscher于1948年首次报道,绝大多数为良性,少数为恶性。肿瘤起自小动静脉吻合结构的血管球体,由类似正常血管球变异平滑肌细胞组成的间质性肿瘤,因此GT好发于肢体远端的动静脉吻合支,最好发于肢体远端,如指甲床下、手掌、腕部、前臂和足等部位,少数可见于鼻腔、舌下区、气管及肺、泌尿生殖系统、食管、胃肠道、胆管和腹膜等部位,在胃部原发GT罕见。胃血管球瘤(gastric glomus tumor,GGT)是一种十分少的原发于胃的间叶源性肿瘤,与胃肠道间质瘤(GIST)在组织形态学上有一些重叠。笔者复习相关文献,对其临床特征,病理形态学特征及免疫表型,临床治疗及预后进行分析,望能提高对该肿瘤的初步认识。

2 临床特征

GGT临床十分少见,发病率占胃肠道间叶源性肿瘤约1%。女性多见,男女比例为1:3;发病年龄为19-90岁,好发于50-60岁,中位年龄为55岁。胃窦部常见,也可以见于食道或小肠等。90%病例为孤立性,10%病例为多发性,后者多见于儿童。最常见症状是上腹部不适、疼痛、恶心呕吐,甚至可致上消化道出血,可表现为急性致命性大出血,或为慢性出血导致严重贫血。也有在胃癌手术时偶然发现。

术前诊断非常困难,胃镜检查GGT表现为非特异性胃窦黏膜下病变,小而孤立的表面光滑肿瘤。CT表现为境界清楚密度均匀肿块,肿块表面可呈结节状凹陷,肿块内部偶见钙化点;增强CT表现为动脉期明显强化,静脉期持续。MR表现为T1加权像低信号,T2加权像高信号,增强后明显强化,可更准确定位肿瘤;超声内镜下表现为不均匀低回声或高回声,肿块富于血管。最终确诊有赖于术后病理学。

3 病理形态学

大体表现主要为胃黏膜下肿物,一般无包膜,为境界清楚结节,表面黏膜光滑,也可有溃疡形成。切面呈灰红色或暗红色,质地偏韧,可见出血及少量钙化。镜下肿瘤位于胃壁黏膜下层、肌层或浆膜下生长,一般为分叶状或多结节状,肿瘤细胞被纤维组织分隔包绕,间质纤维组织常伴有玻璃样变性,肿瘤细胞亦可由平滑肌或神经纤维分隔。肿瘤细胞围绕血管呈巢状或片状排列,薄壁血管丰富且大小不等,有时可呈鹿角状。肿瘤细胞一般为小圆形、多角形、上皮样或立方形,常常在薄壁小血管周围分布,细胞大小较一致,排列规则,细胞质淡染、嗜酸或透亮,细胞膜界限较清楚,细胞核圆形或卵圆形,一般位于细胞中央,核仁不明显,细胞核无明显异型,核分裂象罕见;肿瘤间质可伴有黏液样变性或玻璃样变性,偶可见骨化或钙化,肿瘤周围可见扩张的静脉血管。

按照WHO(2013)软组织肿瘤分类,主要依据血管球细胞、小血管及平滑肌三种成分不同比例分为三类。固有球瘤(glomusproper)最多见,约占75%,境界清楚,主要表现为结节状或片状血管球细胞围绕毛细血管排列,肿瘤细胞呈规则圆形,胞质淡染透明状或呈淡嗜伊红色,细胞边界清晰,胞核圆形,位于细胞中央,肿瘤间质呈透明样或黏液样;球血管肌瘤(glomangiomyoma)最为少见,所占比例为5%-10%,形态特征为肿瘤由血管球细胞和平滑肌细胞混合构成,两种成分间有过渡现象;而球血管瘤(glomangiomag)又名血管球-静脉畸形,占20%,界限不清,肿瘤内血管多为扩张的海绵状血管,血管周围球细胞簇少而菲薄,血管腔内可有血栓或静脉石形成;除上述经典形态外,病例中见到肿瘤细胞的胞质呈嗜酸性,称嗜酸性GT;肿瘤细胞呈上皮样,则称上皮样GT;如肿瘤细胞的核退变而具有明显异型性时,可称为共质体性或奇异性GT,但不见核分裂象或坏死;一些病例中可见类似于血管外皮瘤样的分支或鹿角状血管,也称球周细胞瘤。 

原发性恶性血管球瘤(malignant glomus tumor,MGT)是一种非常罕见且具有高度侵袭性的软组织肿瘤,在血管球瘤中<1%,临床预后较差,目前尚无统一认识。Folpe等认为软组织MGT诊断标准如下:①肿瘤最大直径>2 cm;②肿瘤位于实质性脏器或位于深部软组织内;③肿瘤细胞核呈中高度异型伴核分裂,核分裂象计数>5/50 HPF;④细胞圆形或梭形,可见非典型性核分裂象;④包膜外瘤细胞浸润及侵入周围组织,且常有良性血管球瘤成分。但上述诊断标准并不完全适用于恶性GGT诊断,张宏图等报道其诊断恶性的指标主要根据核分裂象计数和坏死。MGT主要有两种类型:①形态上类似于平滑肌肉瘤或纤维肉瘤;②总体结构上类似良性血管球瘤,但瘤细胞由高度恶性的圆形细胞组成,肿瘤内常可见良性血管球瘤区域。镜下主要由小圆形细胞和短梭形细胞两种细胞构成,弥漫或结节状分布在大小不一、形状不规则的裂隙状血管周围,细胞核呈空泡状,核分裂象多见,呈弥漫浸润性生长;免疫组化标记示肿瘤细胞Vimentin及Syn等弥漫阳性,局部增殖指数Ki-67高表达。 

GGT免疫组化和分子生物学特征与其他位置类似,肿瘤细胞主要表达SMA、H-caldesmon(肌特异性肌动蛋白)、Calponin(钙调节蛋白)、actin、Vimentin、Ⅳ型胶原等,部分病例可表达Syn和CD34等,一般不表达CK、CD56、S-100、HMB45、Desmine(结蛋白)、CD99、CD117和DOG1等,肿瘤细胞Ki-67增殖指数<10%。有作者认为GGT神经内分泌标记物表达率高于发生于其他部位,而这一特征提示GGT可能具有部分神经内分泌功能。PAS特殊染色显示GGT均见到间质在细胞间呈现细枝状分布,部分区域呈鸡爪样改变。 

电镜下肿瘤细胞超微结构表现为膜周有厚的基底膜样物质,细胞核圆形或椭圆形,在大多数肿瘤细胞质内可见散在电子致密颗粒、黏着体和胞饮囊泡;部分肿瘤细胞胞质内可见 actin样微丝,证明其具有一定程度平滑肌细胞分化特征,不具备上皮细胞、神经内分泌细胞的分化特征。 

 4 鉴别诊断

由于胃血管球特有的病例形态学和免疫组化特征,需要与以下肿瘤进行鉴别,包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、胃神经内分泌肿瘤、副神经节瘤等。

 ①上皮型GIST:典型大肿块有不规则的分叶边缘,表面黏膜光滑,中央有凹陷或溃疡。该型上皮样肿瘤细胞大小一致或异型性极明显,肿瘤细胞圆形或多边形,胞质丰富,胞质透亮、空泡状或印戒样,染色质呈颗粒状,见明显核仁,间质扩张血管不明显,免疫组织化学CD117、DOG-1等阳性表达可鉴别。

 ②平滑肌瘤:食管贲门部位较常见,形态学以梭形细胞为主,正常平滑肌细胞相似,肿瘤细胞呈梭形,排列成束状或编织状,胞质红染或透亮,核长杆状,细胞异型性不明显,伴有间质玻璃样变性,免疫组化方面平滑肌瘤亦能SMA表达,但不会出现Syn表达,且平滑肌瘤一般不会全部表现为小圆细胞围绕血管分布的形态特征。

③PEcoma:该种肿瘤罕见发生于胃肠道肌壁中,肿瘤细胞围绕薄壁血管呈上皮样生长,呈巢团样或器官样,富含血管网,肿瘤细胞一致且胞质透亮,离血管较远梭形细胞类似平滑肌细胞,除了表达SMA外,还有HMB45和MelanA等免疫标记物表达。

④神经内分泌肿瘤:由于GGT多数病例表达Syn,形态学上二者有交叉,都会表现为小圆细胞围绕小血管分布,但神经内分泌肿瘤为上皮性肿瘤,多数位于胃底或胃体的黏膜内或黏膜下层,可单发或多发,切面灰白、灰黄或黄灰色,无包膜。肿瘤细胞大小较一致,立方或低柱状,排列成巢状、条索样、腺样或菊形团样,血窦丰富。肿瘤细胞表达神经内分泌和上皮免疫标记物。

⑤副神经节瘤:发生于胃比较少见,主要在腹膜后腹膜后和肠系膜或网膜,肿瘤细胞呈器官样、实性或巢团状排列,间质有丰富的小血管,形态学上由小的多角形或短梭形细胞组成,胞质中性或嗜酸性,免疫组化标记该肿瘤细胞表达Syn及CgA等,支持细胞表达S-100,而不表达SMA等。

⑥胃神经鞘瘤:可见完整包膜,肿瘤细胞由交替分布AntoniA 区和 B区组成,肿瘤周边出现淋巴细胞套,肿瘤细胞表达S100及SOX10等神经源性免疫标记物。 

⑦胃胰腺异位:异位胰腺通常表现为胃内黏膜下肿块,通常位于胃窦远端大弯处,形成半球形结节或肿物;多位于黏膜下层向胃腔突出,其余位于肌层内,表面黏膜光滑,结节中央常呈脐形凹陷,切面黄白色。其临床表现与GGT相似,但光镜下异位胰腺多数由胰腺小叶和导管构成。

⑧孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT):好发于深层组织,多位于腹膜后和盆腔等处,发生于胃肠道罕见,肿瘤界限清楚,由丰富薄壁血管网和周围紧密排列肿瘤细胞构成,形成所谓“血管外皮瘤样”构象。光镜下紧密排列肿瘤细胞呈卵圆形或梭形,肿瘤血管丰富,构成典型血窦样、裂隙样、树枝状或鹿角状,薄壁血管腔扩状呈互相连接成网。肿瘤内衬扁平内皮细胞。肿瘤细胞卵圆形或梭形,界限不清,胞质淡染。肿瘤细胞表达Vimentin、SATA6、CD34、Bcl-2和CD99等。

⑨淋巴瘤:特别是胃肠道黏膜相关淋巴瘤及套细胞淋巴瘤,肿瘤细胞大小一致,弥漫排列,胞质可空亮,与GT有相似之处。淋巴瘤细胞核膜多数不光滑,缺少围绕裂隙状血管生长特点;免疫组化CD20等淋巴标记物阳性表达。

5 发病机制

GT来源于血管球体,血管球体是小动静脉吻合结构。根据相关研究报道血管球细胞属于血管外皮细胞。免疫组织化学及电镜研究表明血管球瘤细胞起源于平滑肌细胞。也有研究认为GT肿瘤细胞是平滑肌细胞与血管内皮细胞间的过渡细胞,因此同时具备2种细胞特点。目前有研究报道GT肿瘤细胞是一种特殊平滑肌细胞,它向神经内分泌细胞分化,因此其形态和功能介于神经内分泌细胞和平滑肌细胞之间。GT发病机制和病因目前还不明确,有待进一步研究。此外文献报道少数GGT具有家族性,为常染色体显性遗传,可能与1p21-22有关。据此今后可从基因方面着手研究,为GGT临床治疗和预后提供思路。 

6 临床治疗及预后

大多数GGT呈良性经过,其主要治疗方法为手术切除,但由GGT多数位于胃窦部,部分病例继发出现胃溃疡、糜烂、出血等症状,这些并发症威胁有时比肿瘤本身更为严重,随着消化内镜技术广泛应用,早期发现和治疗有助于GGT康复。对于单发肿块手术完全切除是最佳治疗方案,内镜黏膜下剥离术(endoscpic submucosal dissection,ESD)是一种安全可行方法。胃大部切除被推荐用在GGT,并密切随访,如伴有远处转移,建议术后辅以放化疗。若发现具有体积大、异型性明显、核分裂象活跃等特点肿瘤,需长期随访。

7 小结

GGT是罕见肿瘤,由于缺少特殊临床症状及影像学特征,术前诊断非常困难,组织形态学特征和免疫组化分析有助于鉴别诊断,虽GGT多数为良性,但是应先排除恶性潜能未定或恶性,手术局灶完整切除肿块或腹腔镜手术通常是最有效的治疗方法,ESD也许是有效治疗手段,术后随访非常重要。

胃血管球瘤临床病理学特征分析

图1影像学可见胃窦占位;图2胃镜见隆起型占位;图3肿瘤大体;图4 肿瘤细胞围绕血管分布排列,肿瘤间质见血管及平滑肌穿插;图5 肿瘤细胞小圆形,大小较一致,边界清楚,胞质中等量,肿瘤间质血管丰富;图6恶性区域肿瘤细胞异型性明显,核分裂象多见; 

图7肿瘤细胞SMA弥漫强阳性;图8肿瘤细胞IV胶原阳性;图9 肿瘤细胞特殊染色PAS;图片来源自参考文献,如有侵权,请联系删除。


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