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胃丛状纤维黏液瘤临床病理学特征

wangxueli1982 华夏病理 190 评论

1、概述

丛状纤维黏液瘤(plexiform fibromyxoma,PF)是WHO (2010)消化系统肿瘤分类中新增加的肿瘤,属于罕见的胃间叶源性肿瘤。2007年Takahashi等首次报道2例发生于胃窦肿瘤,因其呈特征性丛状生长方式,间质黏液样基质,富含薄壁血管,免疫组化及电镜显示肿瘤细胞向肌纤维母细胞分化,故当时命名为丛状血管黏液样肌纤维母细胞肿瘤(plexiform angiomyxoidmy of ibroblastic tumor,PAMT)。由于该肿瘤梭形细胞有肌纤维母细胞分化,并由大量血管及黏液样基质构成,故该肿瘤又被称为“丛状血管黏液瘤”或“丛状血管黏液样肿瘤”。2009年Miettinen等报道12例同类肿瘤并结合文献复习相似病例,根据肿瘤的独特形态学特征与构成成分,将其重新命名为PF。WHO(2010)消化系统肿瘤分类已正式采用PF这一名称,将其列入发生于胃的间叶源性肿瘤中。Sing等认为所谓丛状血管黏液样肿瘤、PF和PAMT在组织形态学上实为连续谱系,PF向纤维母细胞分化,PAMT向肌纤维母细胞分化,PF和PAMT代表了同一系列肿瘤谱系的两端。 

因其病例较少见,国内外文献报道才一百余例。多数临床和病理工作者对其缺乏认识,容易误诊而导致过度治疗。笔者复习国内外相关文献,对其临床特征,组织形态学和免疫表型结果,临床治疗及预后进行分析,望能提高该肿瘤的初步认识。

2、临床特征

该肿瘤临床上非常少见,发病年龄范围较广泛,年龄范围为7-75岁,平均年龄为43.7岁,偶可见于儿童和青少年,无明显性别差异。临床上主要以上消化道症状为主,包括上消化道出血(呕血及黑便)、胃流出道梗阻及腹痛、上腹不适、腹胀或腹部包块就诊,偶仅有贫血、乏力、体重减轻等表现,也有患者仅在体检时发现,甚至有以胃穿孔急诊者。除个别病变发生于胃底、胃体甚至食管、十二指肠、空肠、胆囊和结肠等部位。主要多发生于胃窦部,可累及幽门。 

影像学特点:胃镜和影像学检查显示肿瘤位于黏膜下,表面黏膜多光滑完整,部分中央有脐样凹陷及溃疡形成,周边黏膜隆起,影像学多考虑为胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors,GIST)。Ikemura等学者利用影像学检查发现CT存在以下特征性表现:①胃窦较小肿块;②较强不均匀的内部增强信号;③边缘增强小结节影。但CT诊断PF仍需要一定的经验积累。

3、病理形态学特征

肿瘤多位于黏膜下和肌层,略呈分叶状,与周围正常组织分界较清,表面可见溃疡形成,肿块较大时中央可呈囊性变。切面多呈灰白色或灰黄色,实性,也可呈半透明白色、灰黑色、灰白色或红色,偶见出血或囊性变。

镜下显示特征性丛状或多结节样生长方式,在肌层中穿插生长,与胃壁肌层边界清晰,丛状结构大小不等,形状不一,部分病例可长入黏膜内或突破浆膜层。肿瘤成分与嗜伊红色的平滑肌组织相比,丛状结构淡染,主要由梭形或短梭形细胞、丰富的小血管和黏液样基质组成,梭形肿瘤细胞形态温和,常短梭形,卵圆形和星形,胞界欠清,胞质稍嗜酸,染色质细腻,核仁不明显,无明显异型性,核分裂象罕见。肿瘤细胞被丰富的小血管周黏液样或黏液纤维样基质分隔,肿瘤细胞呈束状或栅栏状排列罕见。在大多数病例中,丛状结构的间质呈黏液样,但在少数病例中因含多少不等的胶原纤维呈纤维黏液样或纤维样。肿瘤内血管多为纤细分支状或弧形的小血管,也可有少量小中等大小的肌性血管。

免疫组化染色显示,PF梭形细胞显示肌纤维母细胞性分化,以表达Vimentin、α-SMA和MSA、cadesmon、calponin等系列肌源性标记物,部分病例表达CD10及PR等,不表达CD34、ALK、S100、desmin、ALK、CDll7和DOG1等。Takahashi等报道1例灶性表达H-Caldesmon。液样基质阿尔辛蓝特殊染色阳性。肿瘤细胞增殖指数Ki-67常低于1%,最高不超过2%,说明该肿瘤细胞呈良性改变。电镜示该肿瘤有肌纤维母细胞分化特点。

分子检测在PF中未检出CKIT基因第9、11、13和17号外显子及PDGFRA基因第12、14和18号外显子突变。Spans等研究发现部分PF病例中存在 t(11;12)(q11;q13)染色体平衡易位,从而形成 MALAT1-GLI1基因融合,由于该融合基因也存在于胃母细胞瘤中,PF是否与胃母细胞瘤有相关性,有待于深入研究。 

4、鉴别诊断 

PF需与发生于胃梭形细胞肿瘤鉴别,包括与GIST、硬纤维瘤、孤立性纤维瘤、炎性纤维息肉、炎性纤维瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘瘤等相互鉴别。

① GIST:胃肠最常见间叶性肿瘤,可位于黏膜下、胃肠壁固有肌层内或浆膜下,临床表现及影像学特点具有一定的相似性,但组织形态学上,PF呈特征性丛状或多结节状生长方式,肿瘤细胞被丰富的小血管周黏液样或黏液纤维样基质分隔,而GIST很少具有这种生长方式。免疫表型上GIST肿瘤细胞表达DOG1、CD117和CD34,基因检测示C-Kit或PDGFRA基因突变。值得注意的是琥珀酸脱氢酶缺陷型GIST可缺乏C-Kit和PDGFRA基因突变,可模拟PF多结节和丛状生长模式,然而组织形态学上常呈上样细胞形态,CD117和DOG1常阳性,而琥珀酸脱氢酶表达缺失。

② 平滑肌源性肿瘤(包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤):平滑肌瘤非常罕见,肿瘤细胞密度低,具有明显嗜伊红色丰富胞质和核两端钝特征,多呈束状、编织状、梁状、条索状、栅栏状排列,间质常伴有玻璃样变、钙化或黏液样变性等退行性改变,极少有核分裂象及异型性,免疫组化表达H-Caldesmon、desmin和SMA等;平滑肌肉瘤细胞常呈显著深染并有明显的异型性,常见非典型性核分裂象,而胃PF缺乏细胞异型性及核分裂象。

③ 胃肠道神经鞘瘤:肿瘤多呈局限性生长,与胃壁固有肌层分界清晰,极少数病例呈浸润性生长,多数病例于肿瘤的周围可见淋巴细胞套,有时可见生发中心形成;肿瘤由交叉条束状排列的梭形细胞组成,细胞间可见多少不等胶原纤维,有时可见模糊栅栏状排列,免疫组化显示肿瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、SOX-10、Leu-7、GFAP和PGP9.5等神经源性标记物,部分病例可表达CD34。

④ 炎性肌纤维母细胞瘤:该瘤常见于儿童和年轻人,组织学上梭形肌纤维母细胞间伴有多少不等的淋巴细胞浆细胞浸润,间质偶可呈黏液样,常呈结节状生长方式,但无丛状生长方式;免疫组化显示肿瘤细胞常呈ALK阳性,SMA表达不一,常能检测到ALK基因重排。 

⑤ 胃肠道神经纤维瘤:该肿瘤比较少见,临床多见于年轻人,组织学为交织排列的梭形细胞呈束状,肿瘤细胞边界不清,胞质淡嗜伊红色,核深染,两端尖呈波浪状或弯曲状,肿瘤细胞间可见绳索样胶原纤维,肿瘤细胞和胶原纤维束间为少至中等量黏液,间质内可见散在肥大细胞、淋巴细胞和少量泡沫样组织细胞,免疫组化肿瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、Leu-7、GFAP 和 PGP9.5等神经源性标记物。 

⑥ 腹腔和肠系膜的纤维瘤病:肿瘤边界不清,侵犯周围的平滑肌及脂肪组织,由长条束状或波浪状排列的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞组成,无丛状结构生长特点,纤维母细胞核染色质稀疏或呈空泡状,多呈波浪状平行状排列,肿瘤细胞SMA、MSA和desmin等肌源性标记物不同程度表达,还表达β-catenin且为核着色,故具有一定诊断价值。 

⑦ 胃腺肌瘤型错构瘤:也称平滑肌腺体错构瘤或肌上皮错构瘤,目前认为该瘤是由于在胚胎发生期发生组织异常发育和异常组合而形成,临床也表现为胃窦部占位性病变,组织学上肿瘤由两种成分组成,表现为衬覆立方至柱状上皮不规则腺管样结构镶嵌在束状排列平滑肌束中。在部分病例中腺体可类似Brunner腺体或异位胰腺组织。

⑧ 胃炎性纤维性息肉:即嗜酸细胞肉芽肿性息肉,为黏膜下息肉样肿块,镜下纤维血管常有特征性排列并以嗜酸性粒细胞浸润为其组织学特征,梭形细胞常围绕血管呈洋葱皮样结构;免疫组化显示病变组织纤维和肌纤维母细胞标记阳性,缺乏丛状或结节状生长方式。

⑨ 胃血管球瘤:肿瘤细胞呈规则的圆形或椭圆形,大小一致,胞质嗜伊红色淡染,胞界清楚,呈条索或团块状围绕血管,呈同心圆状排列,部分区域见球瘤细胞向平滑肌移行过渡。肿瘤细胞a-SMA、MSA、hcaldesmon、calponin和IV型胶原阳性。

5、临床治疗及预后 

PF是一种良性肿瘤,治疗以手术切除为主,手术方式与肿瘤大小、部位及年龄有关,文献报道显示多数病例实行远端或部分胃切除术,部分病例行胃局部楔形切除术,目前为止无复发及转移报道。有文献报道其可有血管侵犯,这意味着不能完全排除该肿瘤有转移可能性,仍需长期密切访。目前随访证据表明PF生物学行为呈惰性临床经过。 

胃丛状纤维黏液瘤临床病理学特征

图1 肿瘤多位于黏膜下和肌层,略呈分叶状,与周围正常组织分界较清;图2 肿瘤特征性丛状或多结节样生长方式,在肌层中穿插生长;图3 肿瘤主要由梭形或短梭形细胞、丰富的小血管和黏液样基质组成;图4 梭形肿瘤细胞形态温和,常短梭形,卵圆形和星形,胞界欠清,胞质稍嗜酸,染色质细腻,核仁不明显,无明显异型性,核分裂象罕见;图5肿瘤细胞SMA弥漫阳性;图6肿瘤细胞cadesmon弥漫阳性;图7肿瘤细胞CK点灶阳性;图8肿瘤细胞CD117阴性。图片来自于参考文献,如有侵权,请联系删除。


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