孤立性纤维性肿瘤-看这篇就够了（二）

华夏病理 2021-04-27 4854 评论

[导读] 编译整理：强子

病理特征

孤立性纤维性肿瘤大体一般境界清楚，伴或不伴纤维性假包膜，质软、橡皮样至质实不等，具体取决于细胞成分和胶原性间质的比例。切面常为多结节状，灰白色或灰褐色，有时会有继发性黏液样变，恶性病例则常见出血、坏死。病变大小差异较大，可自不足1cm，直至30cm以上，具体和肿瘤部位有一定关系。比如有研究发现，盆腹腔或腹膜后的孤立性纤维性肿瘤直径中位数最大，其次为胸腔、躯干的软组织。发生于头颈部者一般较小。

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图1. 孤立性纤维性肿瘤大体表现：（左）发生于胸膜的界清、质实、灰白色肿物，本例组织学表现为经典纤维型；（右）本例发生于躯干软组织，大体为有包膜、灰褐色肿物，切面伴微小囊腔，局灶呈黄色；本例组织学表现为富于细胞性孤立性纤维性肿瘤。

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图2. 孤立性纤维性肿瘤大体表现：（左）本例大体表现为界清、斑驳不一的灰白色肿物，中央有黏液样变、出血及黄色区域，组织学证实为脂肪形成性孤立性纤维性肿瘤；（右）一例复发的恶性孤立性纤维性肿瘤，大体表现为肉质样，灰褐色，并有广泛出现、局灶坏死，侵及骨骼。

组织学上，“典型”的孤立性纤维性肿瘤表现为卵圆形至梭形肿瘤细胞、呈无序（patternless）增生表现，并伴显著的分支、薄壁、血管外皮瘤样血管。这种无序生长，表现为形态温和肿瘤细胞的杂乱排列，散在于细胞密度不等的胶原性间质中。瘤细胞胖梭形至卵圆形，胞质稀少、淡染，细胞分界不清，细胞核空泡状，核仁不明显。

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图3. 孤立性纤维性肿瘤典型组织学表现：大部分，低倍镜下细胞密度不一、无序排列，细胞呈短梭形至卵圆形，细胞分界不清，细胞核空泡状、核仁不明显。

一般说来，孤立性纤维性肿瘤大部分均属于细胞稀少的硬化性病变、至细胞丰富而无明显间质的谱系之间。典型的纤维性孤立性纤维性肿瘤中，胶原性间质可以沉积于肿瘤细胞之间，或形成血管周围的透明样变表现；夸张的情况下甚至可以呈致密瘢痕样纤维、石棉样带状表现。相反，富于细胞的孤立性纤维性肿瘤则间质稀疏，主要为大量薄壁毛细血管，部分区域构成管腔较大的鹿角状，形成类似血管外皮瘤样表现。个别情况下，可呈长束状或席纹状生长，但这一表现多为局灶性，且可能主要见于某些类型的孤立性纤维性肿瘤。由于周围肿瘤细胞脱落，因此还可能会形成假乳头状结构。

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图4. 纤维性孤立性纤维性肿瘤，表现为纤细梭形细胞呈稀疏增生，间质为显著硬化性表现（左）；也可呈显著血管周透明样变及瘢痕样胶原束（右）。

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图5. 富于细胞性孤立性纤维性肿瘤，细胞密度显著增加，形态学为卵圆形至圆形，围绕着扩张的小血管、扩张的分支大血管随机分布，间质稀疏，类似血管外皮瘤样表现。

发生于头颅、此前称之为巨细胞血管纤维瘤的病例常见多核巨细胞围绕假血管腔生长，而这一特征也可局灶或弥漫的见于其他部位孤立性纤维性肿瘤。部分病例中，可局灶或广泛存在细胞呈圆形表现的情况，此时会类似小圆细胞肿瘤，尤其取材有限的情况下应注意鉴别。此外，孤立性纤维性肿瘤还会呈上皮样形态；不过发生于内脏器官（如肺、涎腺、甲状腺、前列腺等处）的肿瘤常有非肿瘤性上皮细胞的陷入，此时会表现为纤维瘤样或分叶状表现。局灶水肿或黏液样变并不常见，但可导致肿瘤大体呈囊性、镜下表现为网状等情况。

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图6. 孤立性纤维性肿瘤形态学谱系宽泛，具体可表现为长束状（左上）、席纹状（右上）、假乳头状（左下）、衬覆多核间质细胞的假血管样（右下）等，且具体病例中可以有不同比例与经典的无序生长方式混杂在一起。

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图7. 部分孤立性纤维性肿瘤由显著圆形（左）或上皮样（右）细胞构成，这两种情况可分别类似圆细胞表现的肉瘤或上皮性肿瘤。

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图8. （左）本例为发生于肺部的孤立性纤维性肿瘤，固有上皮结构陷入，形成分叶状表现；（右）水肿、黏液样改变在孤立性纤维性肿瘤中并不少见，这时候可形成微囊状或网状表现。

除上述情况外，孤立性纤维性肿瘤还有三种组织学表现需要进一步阐述。脂肪形成性孤立性纤维性肿瘤，最初报道称之为“脂肪瘤样血管外皮瘤”，目前则认为是孤立性纤维性肿瘤的亚型之一，且2013年版世界卫生组织分类将其视为伴异源性分化的孤立性纤维性肿瘤。虽然这种情况下的脂肪细胞数量和分化程度不一，但大部分脂肪形成性孤立性纤维性肿瘤都会有成熟脂肪细胞与形态温和的梭形细胞混杂在一起。该组肿瘤的发生部位、年龄分布、性别分布、预后较好等方面，均与典型孤立性纤维性肿瘤无明显差异。不过需要注意的是，脂肪形成性孤立性纤维性肿瘤可出现侵袭性行为，具体表现为非脂肪的纤维母细胞型成分出现恶性特征（如核分裂增加、有高级别的细胞核异型性），罕见情况下出现多空泡的脂肪母细胞。这种情况下、尤其发生于盆腹腔或腹膜后的病变，应加做MDM2荧光原位杂交或CDK4/MDM2的免疫组化以排除非典型脂肪源性肿瘤、去分化脂肪肉瘤。需要注意的是，去分化脂肪肉瘤中可以出现孤立性纤维性肿瘤样形态学表现，且高分化/去分化脂肪肉瘤中有15%会有细胞核的STAT6阳性表达。

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图9. 脂肪形成性孤立性纤维性肿瘤，其中的脂肪细胞一般为成熟性表现。

间质局灶黏液样或水肿表现在经典型孤立性纤维性肿瘤中并不少见，这种黏液样表现的部分占50%以上时应归为黏液样孤立性纤维性肿瘤，目前文献中仅有14例报道。黏液样孤立性纤维性肿瘤的鉴别诊断尤其繁琐：诸多伴显著薄壁血管、细胞呈卵圆形至梭形的黏液样肿瘤均要考虑到，如单相型黏液样滑膜肉瘤、伴BCOR基因异常的肉瘤等。充分取材并注意寻找典型表现，加做免疫组化检测等，是准确诊断的关键。大部分黏液样孤立性纤维性肿瘤为良性或惰性临床经过。

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图10. 黏液样孤立性纤维性肿瘤，组织学具有显著黏液样变，梭形细胞呈网状排列。

去分化孤立性纤维性肿瘤应属最少见的类型，仅占所有病例的0.8%。这种类型的肿瘤可以自发生成，即经典型的纤维性、富于细胞性、少见的脂肪形成性等组织学成分突然过渡为间变性成分，也可是原本经典型孤立性纤维性肿瘤复发过程中出现去分化改变。去分化成分的特点为低分化圆形细胞呈实性片状，或高级别、核分裂活跃的梭形至多边形细胞呈束状、席纹状结构。还有少数孤立性纤维性肿瘤会出现异源性横纹肌肉瘤、骨肉瘤样去分化。

本文原作者提供了一例腹膜后明确的去分化孤立性纤维性肿瘤，其形态学具有显著的横纹肌肉瘤样成分，但分子检测证实有NATB2-STAT6融合。最近还有报道称两例孤立性纤维性肿瘤同时或异时性分别去分化为少见的神经内分泌癌、鳞状细胞癌。相比经典的孤立性纤维性肿瘤成分来说，去分化成分中CD34和STAT6表达一般降低，这导致鉴别诊断进一步复杂化。此外，去分化成分还可能出现p53及p16的过表达。临床上，去分化孤立性纤维性肿瘤更多见于老年患者，生物学行为更具侵袭性，复发率、转移率及死亡率都较高。

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