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读文献,学病理-尿路上皮癌鉴别诊断小结(二)

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[导读] 编译整理:读行者

读文献,学病理-尿路上皮癌鉴别诊断小结(一)

黄色肉芽肿性炎症

黄色肉芽肿性炎常见于泌尿道及消化道,影像学上一般表现为肿物性病变。发生于泌尿道时,肾盂是最常见部位,但也可发生于输尿管、膀胱、尿道。一般其发病与某些微生物感染有关,尤其奇异变形杆菌(Proteus mirabilis)、大肠杆菌(Escherichia coli),一般会伴有结石。临床上,黄色肉芽肿性炎可以瘘入相邻器官或腹膜。

尽管这一病变类似肿瘤,其组织学诊断也容易鉴别肿瘤,但确诊为这一病变并不意味着排除了肿瘤。已有发生于尿道的、伴有癌的黄色肉芽肿炎病例报道。

大体上,黄色肉芽肿炎也可类似肿瘤。切面灰白、质实性,呈破坏性表现,具体为大小不一的结节并伴局灶坏死。组织学上,黄色肉芽肿性炎的特征性表现为混杂性炎症,具体有淋巴细胞、浆细胞、泡沫样组织细胞,各自比例不一。如有坏死,可呈地图样表现;且有巨噬细胞。

软斑病

软斑病是一种慢性肉芽肿性炎,可累及不同器官和系统,尿道是最常见受累部位之一。免疫抑制患者更容易发生。软斑病在膀胱偶可生长至较大,影像学及组织学均可非常类似恶性病变。不过,确诊为软斑病并不能排除同时存在尿路上皮癌的可能,偶有同时伴癌的病例报道。

组织学上,软斑病的特点是慢性炎症背景中存在Michaelis-Gutmann小体,其中的炎症主要为大量组织细胞构成。

血吸虫病

血吸虫病发生于尿道的时候,最常见部位为膀胱;虫卵所致慢性炎症则可表现为血尿、瘢痕。血吸虫感染与膀胱癌之间的关系早有大量研究,目前认为介导血吸虫感染免疫反应的IL-4信号通路是膀胱癌发生中的重要介导因素。所以,长期未治疗的血吸虫感染会增加相应癌的发生风险。

血吸虫病在非流行地区比较罕见。血吸虫感染的组织学表现为显著慢性炎症并伴大量嗜酸性粒细胞。尿路上皮呈增生性改变,但一般并无显著细胞学异型性。根据病变分期及活检标本的不同,炎症病灶内可见数量不等的血吸虫虫卵,也可有钙化表现。不过如果标本中没有寄生虫卵,则无法做出明确组织学诊断。这种情况下如临床病史考虑血吸虫感染,可连续切片,或提出组织学表现符合血吸虫感染的诊断。

卡介苗所致的炎症反应

膀胱内注射卡介苗,是部分尿路上皮癌进行内镜手术后患者常见的治疗手段,其目的是激活局部宿主免疫。不过,膀胱镜下显著炎症反应与肿瘤性病变很难鉴别。活检标本中可以做出相关诊断,卡介苗注射后的典型组织学表现为慢性炎症细胞浸润背景下的结核样肉芽肿。不过,需要注意的是,诊断卡介苗所致的炎症反应并不意味着排除了同时存在尿路上皮癌复发、或者同时有原位癌的可能。

放疗后改变

尽管放疗技术已有显著进步,但针对膀胱周围器官的癌进行放疗时,仍经常累及膀胱,具体如前列腺癌、直肠癌、子宫的癌等。膀胱的放疗后改变多见于放疗后前两年内,临床表现为间歇性血尿。

病理医师观察小活检标本及经尿道切除小标本时,对于放疗后改变会很纠结。组织学上,尿路上皮呈增生的假癌性改变;细胞密度增加,局灶尿路上皮有一定非典型改变,如细胞核具有多形性、有显著核仁。表面可有乳头状或假乳头状结构。黏膜固有层内可见尿路细胞巢,呈假浸润性表现。不过,非典型和核分类都不十分显著。间质增生、水肿,可见部分较大的多核细胞。

鳞状上皮化生伴显著角化

鳞状上皮化生伴显著角化(Keratinizing Desquamative Squamous Metaplasia)主要发生于上尿道,但膀胱处也有报道。这是一种良性、慢性病变,其病因与反复发生结石及尿路感染有关,也有报道称有肾脏结核病史,但确切原因仍未完全清楚。个别病例中,CT检查会考虑到尿路上皮癌的可能。

组织学上,正常尿路上皮被分化好的、良性表现的鳞状上皮取代,并伴显著角化、脱落进入尿道。

阴道型鳞状上皮化生

阴道型鳞状上皮化生(Vaginal-Type Squamous Metaplasia)常见于女性膀胱,三角区多见;不过,类似情况也可见于男性,部分为因前列腺癌行雌激素治疗者。此前曾称之为“伪膜型膀胱三角炎”。膀胱镜下,这种化生表现为尿路上皮的白色斑片。部分患者会有某些特殊情况,如长期膀胱置管、因结石或慢性炎症而导致的继发损伤等。部分病例与输尿管疝有关,因此也有异位来源的假说。

泌尿专科医师遇到上述表现,会考虑鉴别鳞状上皮化生、甚至恶性病变。该病变组织学表现为鳞状化生,但细胞体积增大,胞质透明,类似阴道的鳞状上皮。

子宫颈内膜异位/子宫内膜异位

子宫颈内膜异位和子宫内膜异位,指的是在子宫颈和内膜之外分别出现了宫颈管组织、子宫内膜组织。这类病变最常见部位就是泌尿道,尤其膀胱。由于这类病变在影像学上多表现为肿物,因此临床医师会考虑到更严重病变的可能。临床上,膀胱子宫内膜异位表现为女性小腹疼痛、排尿困难、月经期一过性血尿,与月经期有明确相关性,这是确诊的最关键之处。

尽管子宫颈内膜异位和子宫内膜异位均为良性病变,但可能会反复发作、治疗效果差。恶性转化的风险极低,但理论上也的确是存在的:目前已有发生于膀胱子宫颈内膜异位基础上的腺癌病例报道。

子宫颈内膜异位和子宫内膜异位的组织学表现很有特点,具体表现为膀胱或输尿管管壁出现宫颈管黏液型腺体或子宫内膜样腺体,呈浸润性生长,并伴特化型间质。这种假浸润性生长的方式可能会让人考虑到腺癌可能。

未完待续

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参考文献

Manini C, Angulo JC, López JI. Mimickers of Urothelial Carcinoma and the Approach to Differential Diagnosis. Clin Pract. 2021;11(1):110-123.

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