[导读] 编译整理：强子
乳腺叶状肿瘤，属于既有上皮成分、又有间质成分的双向性病变。由于叶状肿瘤组织学表现多样，因此其病理诊断有一定难度。近日，英国诺丁汉大学医学院病理专家Lee等人在《Virchows Arch》杂志报道了一例形态学类似子宫内膜异位的乳腺恶性叶状肿瘤病例。为帮助大家更好的了解乳腺叶状肿瘤的“不同寻常”之处，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，63岁，乳腺X线检查示45mm的致密、分叶状病变，超声检查为囊、实性肿物，临床诊断为乳腺恶性肿瘤。粗针穿刺活检，病变类似子宫内膜异位：小的卵圆形腺体，衬覆单层细胞，细胞核小而规则；间质细胞丰富，细胞核为小的卵圆形、蓝染，胞质稀少，可见核分裂。局灶间质为密度稍低的梭形细胞，其中有稍拉长、伴肌上皮的腺体。
图1. 乳腺肿物粗针穿刺活检，镜下主要为类似子宫内膜异位的区域（右侧），少部分区域为梭形细胞成分（左侧）。
免疫组化检查，上述两种腺体CK、GATA3、ER均为阳性，而PAX8、WT1阴性。GCDFP-15在小圆形腺体着色更强。小腺体中PR、CK14、CK5/6阴性，而扩张的腺体中局灶阳性。免疫组化SMA、SMM、p63检测，扩张的腺体周围可见肌上皮细胞，但小腺体周围无肌上皮。间质CD10阳性，尤其富于细胞的、子宫内膜异位样区域。CD34在子宫内膜异位样区域的间质为阴性，而细胞密度稍低的间质区域为阳性。两种区域的间质细胞ER、PR均为阴性。
图2. 免疫组化检测，子宫内膜异位样区域内的腺体成分表达GATA3（左），但不表达PAX8。
图3. 免疫组化检测，子宫内膜异位样区域内的腺体周围SMA阴性，表明无肌上皮层。
切除活检，同样可见显著类似子宫内膜异位的区域，同时有呈分叶状结构的纤维上皮性病变，符合叶状肿瘤。纤维上皮区域的间质差异显著，部分区域的细胞核形态温和，细胞密度低；部分区域细胞更为丰富，主要为梭形细胞构成，局灶类似子宫内膜异位样区域的间质。核分裂最高处每10个高倍视野高达50个。部分区域间质过度生长，病变边缘呈浸润性。免疫组化结果与粗针穿刺活检中所见一致。此外，间质过度生长处富于细胞的梭形区域局灶免疫组化p63和CK均为阳性。
图4. 切除活检标本：（左图）镜下仍可见子宫内膜异位样区域（上）和经典型叶状肿瘤区域（下）混杂在一起；（右图）部分区域有典型叶状肿瘤表现，间质细胞密度显著增加。
肿瘤累及切除活检的切缘处，因此患者行全乳切除及辅助放疗，术后标本检查有8mm的病变残余。术后12个月影像学随访，未见病变复发。
基因测序检查乳腺叶状肿瘤中常见的16项基因，典型叶状肿瘤区域和子宫内膜异位样区域中均可见KMT2D、SETD2、BCOR突变；ERBB4、NF1、FLNA突变仅见于典型叶状肿瘤区域，EGFR突变仅见于子宫内膜异位样区域。其他未见突变的基因有：MED12、TERT启动子、RARA、PIK3CA、RB1、TP53、PTEN、IGF1R、MAP3K1。
该肿瘤中，部分区域有明确的纤维上皮结构，腺体周围有肌上皮且呈分叶状，边缘呈浸润性，间质细胞丰富伴间质过度生长，核分裂计数高，均倾向于恶性叶状肿瘤。局灶间质p63和CK阳性，会考虑到梭形细胞癌，但这一特点也可见于叶状肿瘤。
小结
本例肿瘤大部分区域类似子宫内膜异位，本文原作者查阅文献，在叶状肿瘤中未见类似情况。俄罗斯的杂志中有一例乳腺子宫内膜异位的病例报道，但未能与作者取得联系。本例肿瘤两种成分中的上皮免疫组化均符合乳腺来源（GATA3、GCDFP-15、ER阳性，WT1、PAX8阴性）。子宫内膜异位样区域中的部分腺体呈大汗腺样表现，类似柱状细胞改变及平坦型上皮非典型，加之GCDFP-15、ER均为阳性，CK5/6阴性更是支持这一诊断。
子宫内膜异位样表现并不是典型的纤维上皮病变，因为类似子宫内膜的腺体周围并无肌上皮层。但这些区域也并不是典型的乳腺癌，因为其间质表现为片状结构，细胞核卵圆形、胞质稀少，这一点非常类似子宫内膜间质。经典叶状肿瘤区域的间质中，细胞核呈梭形，胞质数量不等。经典型叶状肿瘤区域的间质免疫组化CD34阳性，而子宫内膜样区域的间质免疫组化CD34阴性。大部分叶状肿瘤均表达CD34，但恶性叶状肿瘤相比良性叶状肿瘤来说，CD34阳性率下降。本文原作者也未能对子宫内膜样区域做出解释，因为这些区域既不像经典的乳腺癌，也不是典型的纤维上皮性病变。上述两种成分均有KMT2D、SETD2、BCOR的突变，支持它们同属同一病变。
本文原作者还结合基因突变相关结果对乳腺叶状肿瘤的发生机制进行了一定层面的探讨,具体请阅读原文。
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参考文献
Lee AHS, Zanetto U, Awasthi R, et al. Malignant phyllodes tumour of the breast mimicking endometriosis. Virchows Arch. 2021;10.1007/s00428-021-03086-6.
doi:10.1007/s00428-021-03086-6
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