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病理不讲理-一笔糊涂账的结外侵犯

强子 华夏病理 645 评论
[导读] 编译整理:强子

头颈部鳞状细胞癌转移到颈部淋巴结的时候,常见肿瘤组织侵出淋巴结的被膜,也就是所谓的结外侵犯(extranodal extension,ENE)。已有诸多研究表明,有结外侵犯的情况下,局部复发率更高、生存时间显著缩短,因此对这部分病例的治疗可能会更为积极。

从临床实践来说,虽然影像学检查可能会考虑到结外侵犯可能,但大部分还是从手术标本中做出组织病理学诊断。不过,组织学上如何定义“结外侵犯”却一直语焉不详。由此带来的问题之一便是不同研究中关于结外侵犯的比例具有显著差异,自21%至85%不等。

丹麦欧登塞大学医院(Odense University Hospital)Abdel-Halim等人通过文献检索和复习,也发现病理诊断中的“结外侵犯”存在诸多问题,相关文章已发表于《Head Neck Pathol》杂志。为帮助临床同仁及病理同仁更好的认识这一问题,我们将该研究要点编译介绍如下。

该研究通过文献检索并去除重复之后,共计纳入44相研究供分析;涉及时间段自1971年直至2019年,文献来自14个国家和地区。研究结果发现,关于“结外侵犯”在病理方面也存在诸多不一致,仅从病理诊断的标准和报告方式来说就五花八门,有的结外侵犯报告了浸润的肿瘤类型、且认为淋巴结包膜有中断(breach)即符合结外侵犯,有的则报告了结外被侵犯的组织类型,还有的特别指明结外组织有特殊反应性改变(如间质的促纤维结缔组织增生)。至于具体的报告内容,仅从英文来说,有的用extension,有的用infiltrtion,还有的用invasion;或者有的直接写转移(metastatic);对淋巴结被膜的破坏,有的用beyond,有的用through,还有的会写侵入(into);还有的则指明为被膜外(extracapsular)。值得注意的,这还是排除了五百余篇未在文中明确指明结外侵犯如何判定的文献之后的数据!!!或许这些作者认为结外侵犯是一个毫无歧义、不必做特殊说明的现象?根据本文研究,当然并非如此。甚至在“官方”的相关文件中,对此也是有不同描述的:CAP的口腔癌相关文件中指明,结外侵犯的定义是淋巴结内有转移性肿瘤、且肿瘤突破(through)淋巴结被膜、进入(into)周围结缔组织,伴或不伴间质反应;还有的会在此基础上特殊注明“侵入(growth into)周围脂肪组织”。

毫无疑问,部分病例中的结外侵犯是显而易见的,这种情况下的解读不会存在疑问,如图1。这种情况下,转移成分明显超出了淋巴结的被膜轮廓外。

病理不讲理-一笔糊涂账的结外侵犯图1. 口咽部鳞状细胞癌淋巴结转移,并伴显著结外侵犯。

不过,如果被膜断裂不是那么明显的情况下可能也难以取得共识。此外,如果肿瘤侵入周围组织、被膜完全缺失的情况下,则无法确定“被膜断裂”的问题。还有些淋巴结的被膜本就并不连续,如操作过程导致被膜破坏,或者淋巴结被膜较薄、无法与周围组织鉴别开来。

癌组织生长至淋巴结周围形成的纤维反应,也可类似淋巴结被膜中的纤维组织。这种所谓的假包膜、或者叫新生包膜可能也会造成判读困难:肿瘤是局限于淋巴结内?!还是本就处于淋巴结外?!研究发现,这种假包膜的情况一般见于HPV阳性口咽部鳞状细胞癌淋巴结转移的情况下;此外,这种转移一般边界呈推挤性而相关被膜并无断裂,所检出的淋巴结一般比经典头颈部鳞状细胞癌转移的时候要大。有时候被膜的增厚还会导致淋巴结聚集成簇,当然,这并不意味着一定有结外侵犯。这种情况下有作者建议多切面检查以排除结外侵犯。

病理不讲理-一笔糊涂账的结外侵犯图2. 口咽部鳞状细胞癌转移,转移灶周边形成较厚的假包膜,但本例并未报告为结外侵犯。

另一个提示结外侵犯的特点为促纤维结缔组织增生,这意味着肿瘤侵入了软组织;不过,也有研究称,存在结外侵犯并不意味着一定存在促纤维结缔组织增生。有人认为,如果包膜被穿透、且明确可见软组织受侵犯,则诊断结外侵犯不一定必须见到促纤维结缔组织增生反应。不过,肿瘤细胞可以侵入(into)淋巴结被膜而并不穿透、此时与结外组织并无接触,这种情况下,有的作者认为是结外侵犯,有的作者则认为不是结外侵犯。

淋巴结被膜不完整、而鳞状细胞癌转移灶位于淋巴结门部的时候,也值得讨论。有作者强调,淋巴结门部的周围脂肪组织受累则应视为结外侵犯,此时不必考虑被膜是否断裂;但也有作者并不认为肿瘤生长至淋巴结门部的时候是结外侵犯。目前还没有这方面临床预后差异的相关研究。

病理不讲理-一笔糊涂账的结外侵犯图3. 淋巴结门部的肿瘤转移,这种情况下是否视为结外侵犯还有不同意见。

有鉴于上述问题的存在,本文原作者提出关于结外侵犯判断时应注意如下问题,希望有助于不同病理医师间判定的一致性。

1、对于结外侵犯,要确定一个所有病理医师以及研究者均认可、并在实际中应用的组织学标准。本文原作者提出的标准是:转移淋巴结内的鳞状细胞癌成分穿破(grow through)淋巴结被膜、或超出淋巴结的轮廓,并进入周围组织,但不必考虑病灶的大小;如果不确定的情况下,则存在促纤维结缔组织增生反应,可证实为结外侵犯。

2、尽管目前结外侵犯对于HPV阳性口咽部鳞状细胞癌的意义尚不明确,这一信息也并不会影响肿瘤的分期,但仍要作出相应报告;

3、建议同一单位内、以及不同单位之间进行组间、组内定期交流,尽量就此问题达成一致;

4、其余问题可以遵循相关重要文献及指南,具体如《Arch Pathol Lab Med》杂志2019年的文章《Data set for the reporting of nodal excisions and neck dissection specimens for head and neck tumors: explanations and recommendations of the guidelines from the international collaboration on cancer reporting》

点击下载原文文献


参考文献

Abdel-Halim CN, Rosenberg T, Larsen SR, et al. Histopathological Definitions of Extranodal Extension: A Systematic Review. Head Neck Pathol. 2020;10.1007/s12105-020-01221-4.

doi:10.1007/s12105-020-01221-4


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