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肾脏嗜酸细胞腺瘤临床病理特征分析

wangxueli1982 华夏病理 246 评论

肾脏嗜酸细胞腺瘤(renal oncocytoma,RO)是一种较为少见的肾脏良性肿瘤。1942年Zippel等人首次报道,一度被认为是一种恶性肿瘤,直到1976年Klein和Valensi等人系统研究并报道13例RO之后,认为RO是一种罕见的肾脏近曲小管源性的良性肿瘤,使得该肿瘤被广泛认识和接受。2004年WHO肾肿瘤组织学分类中将其定义为可能起源于肾脏集合管的一种良性上皮性肿瘤。2016年肾肿瘤分类未做变化。RO少见,临床症状不典型,影像学表现缺乏特异性表现,与肾细胞癌鉴别诊断比较困难,RO在术前很难做出明确诊断。笔者结合相关文献对RO的临床特点、影像学特点及组织病理学特点及免疫组化结果,临床治疗及预后情况总结如下。 

1 临床特点 

RO一般为单发,多发者较少见,双侧病变约占6%。文献报道主要发病于5 0-70 岁人群,男女发病率比为1.7:1。大部分患者无明显临床症状,多为体检偶然间发现,有症状患者中腰痛最为多见,少数患者伴有高血压、消瘦、术前发热等,当肿瘤较大时可于腹部扪及。近来发现RO有家族性发病倾向性。几乎所有RO都为良性生物学表现,但也有个别转移或死亡的病例报道。需要值得注意的是有文献报道RO可与其他良性或恶性病变伴发,如与肾血管平滑肌脂肪瘤或肾细胞癌伴发,故要提高警惕性。 

2 影像学特点 

RO具有一些特征性的影像学表现,B超、CT、MRI等影像学检查为其术前诊断的主要依据。CT为术前诊断RO最常用的检查手段, 其诊断价值较高。肿瘤多位于肾皮质,轮廓清楚,边缘光滑。近年来发现 MRI对RO具有独特诊断价值。瘤体等或低T1 WI信号、稍低或稍高T2 WI信号, 可显示肿瘤完整包膜和中央星状瘢痕及强化模等。多数RO于 T1 WI 呈均匀等或稍低信号, 而 T2 WI上多数为均质稍高信号,部分为稍低信号。 

3 组织病理学特点 

组织病理学检查为RO的确诊手段。病理检查手段主要有术前肾穿刺活检病理检查、术中快速冷冻病理切片检查和术后常规病理检查。其中术前肾穿刺活检的应用有一定局限性,而术中快速冷冻病理切片检查对肾肿物性质的诊断准确率较高,术后常规病理检查为目前确诊的金标准。 

大体肿瘤多位于肾实质内,多为圆形或椭圆形,大小不一,一般无包膜,边界清楚,肿瘤侵犯肾被膜及血管罕见。肿瘤切面棕黄色、浅棕色或棕褐色,质地均匀。可见中央致密纤维瘢痕,并呈卫星状向外周伸展,无明显出血坏死现象。显微镜下肿瘤细胞呈巢索状或腺泡状、小管状排列,一般无乳头状结构。肿瘤周边区细胞丰富且排列紧密,中央区细胞相对稀少。瘤体内无出血坏死。瘤细胞大小较一致,为圆形或多角形,胞质丰富,内富含嗜酸性颗粒,胞质呈强嗜酸性为其特征性表现。胞核小圆形,可见双核和奇异核,无病理性核分裂象;间质水肿及玻璃样变。

免疫组化对于RO的诊断及鉴别诊断有重要作用。其特征表现为EMA、CD117、E-cadherin、CK18阳性,CK7常阴性,偶见局灶阳性, Hale胶体铁染色多为阴性。免疫组化在鉴别诊断中作用尤为重要。Hale胶体铁染色及CK7阴性对其与嫌色细胞癌的鉴别有价值;Vimentin有助于与其它含有嗜酸性细胞肾脏肿瘤的鉴别;而RCC、Vimentin、CDl0和CDl5在透明细胞性肾细胞癌中阳性,有助于鉴别诊断。

电镜:瘤细胞大小较均匀一致,细胞可呈微绒毛及基底褶样改变,胞核略不规则。其特征性征象为胞质中充满大量大而圆的线粒体,线粒体嵴多,并呈板层状紧密排列,内可见中间丝,大量的高尔基体及粗面内质网,其余细胞器稀少,糖原颗粒和脂滴罕见,无微泡结构。电镜检查尤其对RO与嫌色细胞癌鉴别出现困难时可作为推荐检查方法。

RO具有恶性表现或侵袭性的病理学特征,研究者将其称为非典型的病理特征。一是细胞形态学改变。RO局灶可出现细胞多形性,细胞核轮廓不规则及增大深染的异型明显区,部分可见核仁。经长期研究发现,RO核异型性常见,无病理性核分裂象,分级系统被认为是不必要。二是肿瘤细胞可侵入肾周脂肪、肾窦脂肪组织中,也可出现血管侵犯或远处转移,但这些侵入的细胞巢虽然超出了病变范围但并不伴随细胞的改变。文献研究70例RO中42 例有明显的细胞核异型,14例肿瘤侵入肾周脂肪组织,3例血管侵犯,l例出现肝转移,而相关文献国内报道很少。在文献研究的非典型病理特征中,或多或少可见细胞核的异型改变,少数病例可见肾周组织的浸润,罕见血管侵犯和远处转移,有学者认为RO的血管侵犯和远处转移可能是嫌色性肾细胞癌或颗粒细胞亚型的透明细胞性肾细胞癌的误诊,但未经进一步证实。RO还可与肾细胞癌和嫌色性肾细胞癌共存,后者又被称为杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肿瘤(hybrid oncocytic/chromophobe tumor,HOCT),虽罕见但国内外也有文献报道,因此时应引起注意,必须多个层面切开检查整个肿瘤,多处取材,组织形态结合免疫表型进行分析,避免漏诊或误诊。

RO遗传学上具有异质性,10%显示有1号和(或)X和(或)14号染色体的杂合性丧失,还有一些具有11号染色体的易位,嫌色性肾细胞癌有广泛的染色体变化,但二者均具有l号染色体的异常,这种现象导致假设RO可能发展为嫌色性肾细胞癌,RO可能是嫌色性肾细胞癌的癌前病变。遗传研究显示一些RO和嫌色性肾细胞癌从正常细胞遗传到染色体丢失的过程中有类似之处。但仍需进一步研究证明。

肾脏嗜酸细胞腺瘤临床病理特征分析图1低倍下肿瘤细胞排列呈腺泡状,间质水肿;图2高倍肿瘤细胞大小较一致,为圆形或多角形,胞质丰富,内富含嗜酸性颗粒,核小圆形,可见双核和奇异核,无病理性核分裂象;图3肿瘤细胞CD117阳性,EnVision法;图4肿瘤细胞CK7阴性,EnVision法;图5肿瘤细胞AMACR阴性,EnVision法;图6肿瘤细胞增殖指数低,Ki67约3%,EnVision法 

4 鉴别诊断

主要与嗜酸性胞浆的肾肿瘤相鉴别。①嗜酸性乳头状肾细胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinom,OPRCC),实体型:OR多排列成实性巢索状或呈腺泡、小管或微囊结构,通常无乳头状结构,OPRCC排列呈乳头状,存在泡沫样巨噬细胞,胆固醇结晶及砂砾体,可见出血及含铁血黄素沉着。免疫标记物CD10、CK7、AMACR及Vimentin阳性,可资鉴别。②嫌色肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC),嗜酸细胞亚型:该肿瘤常呈实体性结构,有时可见腺样结构,一般无乳头状结构,通常含有小灶状的经典嫌色细胞特征,如肿瘤细胞包膜清晰,细胞核不规则,核周可见空晕。CRCC往往强表达CK7,S-100阳性率偏低。③透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC),伴嗜酸性胞浆:曾用名颗粒细胞癌,腺泡状或巢状排列,偶尔呈假乳头,可找到典型透明细胞区域,胞浆丰富,透明,免疫组化标记物:CAⅨ、PAX8、CD10及Vimentin 阳性,而CK7和AMACR及CD117阴性。④Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions,Xp11.2-RCC):发病年龄小,镜下形态复杂多样,偶可见嗜酸性胞浆,胞核级别高,可见砂砾体,免疫组化标记物TFE3核阳性为特征性表达。⑤肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipomas,EAML),嗜酸细胞瘤样亚型:部分与结节性硬化病相关,大体褐色,常见出血坏死,镜下可见巢片状上皮样细胞构成,胞浆丰富,嗜酸性,可见泡状核,核仁可见,血管周袖套样分布,免疫组化SMA、HMB45、MelanA阳性表达。

其他肾肿瘤如SDH缺陷相关肾细胞癌,获得性囊性肾病相关肾细胞癌,嗜酸性实性和囊性肾细胞癌,甲状腺样滤泡性肾细胞癌,遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关肾细胞癌等也应鉴别。

5 临床治疗及预后

目前的RO的治疗方案包括根治性肾切除术,保留肾单位手术,微创方法如冷冻和射频消融等。术前很难与肾癌相鉴别,因此对于术前高度怀疑者术中应行冰冻切片,如证实为则可行保留肾单位手术。RO临床通常无症状因此可能体积非常大时才被发现,影像学特征与肾癌相似,术前无法确诊,最终行肾癌根治术。

综上所述,RO为少见的肾脏良性肿瘤,多无特征性临床症状,由术后常规病理检查确诊。其影像学检查有一些特征性表现,此外RO部分具有侵袭性组织学特征,虽然并不一定意味着临床恶性行为,术后加强随访。

参考文献略。


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