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嗜酸性实性囊性肾细胞癌病理学特征

wangxueli1982 华夏病理 255 评论
[导读] 作者:王学利

1概论

嗜酸性实性囊性肾细胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma,ESC RCC)是一种新近被认识的具有独特临床特征、病理形态学、免疫表型特征的一种罕见肾脏肿瘤,其发病率约为0.2%,具有惰性的临床病程,发生在伴或不伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex,TSC)的女性患者,以实性和囊性结构及大的嗜酸性细胞为主型,具有独特的临床病理学特征、免疫表型以及分子学特点。由于发病率低,病理人员对其认识不足,其易与其他相似形态学特征的肾肿瘤相混淆。本文参考国内外相关文献,现将其临床特征,病理形态学及免疫组化特点,临床治疗及预后情况,复习如下。

ESC RCC属于罕见的肾脏上皮性肿瘤,由Schreiner 等人2010年首先在TSC患者中进行描述。2016年由Trpkov等人在非结节性硬化症散发患者中对其进行描述并命名。由于其具有典型的病理形态学特征、特异的免疫表型及新发现的分子病理学特征,尽管目前ESC RCC还没有被国际泌尿病理学协会(ISUP)和新版WHO(2016)肾肿瘤分类所收录,但文献报道在泌尿病理学界已被接受其是一种新的RCC罕见类型。最初发现ESC RCC几乎只发生于伴有TSC的女性患者中。近来发现TSC并不是ESC RCC的常见伴发症。Trpkov等人报道的19例ESC RCC患者临床上均未有TSC的现。Li等人报道了10例ESC RCC,其中4例是男性,个人史或家族史中都未有TSC。 

2 临床特征

文献报道散发性ESC RCC多见于成人,患者的平均年龄为57岁(范围14-79岁),几乎均发生于女性,部分ESCRCC可发生于年轻男性。散发性ESC RCC通常为单发,极少数病例可见多灶性病变,无左右侧好发倾向,不伴有TSC的临床特点,也无血管平滑肌脂肪瘤伴发。肿瘤直径平均3.4cm(范围1.2-13.5cm)。 大部分为单发,所有肿瘤大体呈灰黄色,肉眼可见肿瘤切面多呈灰黄色囊实性,无完整包膜,部分病例切面可出现实性。

3 病理学特征

低倍镜下可见肿瘤主要由嗜酸性细胞组成,形成大小不同的实性区域,并混有巨囊及微囊状区域。实性区为弥漫和致密的腺泡状和巢状分布,散布嗜酸性细胞、淋巴细胞和组织细胞;囊肿间隔厚薄不等,囊壁被覆细胞呈鞋钉样排列,有丰富的嗜酸性胞质,核圆形、卵圆形或不规则,部分可见明显的核仁;高倍镜下肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞质,胞质中可出现粗糙的嗜碱性或双染的颗粒状彩斑,是其最为特征性的形态;部分病例胞质内可见像利什曼病原体的嗜酸性小球,边界清楚,少数病例可见胞质内空泡。细胞核呈圆形或卵圆形,局灶具有显著核仁,相当于WHO/ISUP核分级3级。多核细胞也很常见,可以混杂少量的淋巴细胞、单核细胞;散在钙化、结晶样空隙及多核化。少量文献报道,ESC RCC可出现乳头状结构,但仍可观察到部分细胞呈腺管状排列,且具有ESC RCC特征性的颗粒状胞质。超微结构显示胞质内有大量的粗面内质网聚集。 

ESC RCC的免疫组化表型为显著的CK20、PAX8及P504S阳性,而CD10及Vimentin多为阳性,CK7阴性或灶阳性,CD117多阴性,这一点有别于肾脏其他嗜酸性肿瘤,Trpkov等人采用免疫组化法检测 CK20在嫌色性RCC、透明细胞性 RCC、嗜酸细胞瘤中均为阴性。因此CK20有助于诊断ESC RCC。Geramizadeh等人报道CK20在8%的透明细胞型RCC,12.5%的嫌色性RCC中可以有表达,在嗜酸细胞瘤中阴性;CAⅨ未见膜阳性;TFE3阴性;SDHA和SDHB弥漫阳性;有5例Ki-67均小于1%。另外绝大部分研究结果表明ESC RCC不表达黑色素标志物HMB-45和Melan-A,但Tretiakova等人报道5例形态学类似血管平滑肌脂肪瘤的ESC RCC,出现PAX8、CK20、Melan-A、HMB-45、Cathepsin K的共表达,提示ESC RCC与血管平滑肌脂肪瘤可能有相似或重叠的分子改变。

分子病理学Trpkov等人首先分析12例ESC RCC的分子核型表达,发现该肿瘤可出现16号、7号、13q 和19p染色体的拷贝数获得,Xp11.21和22q11.23的拷贝数缺失,同时杂合性缺失,TSC1基因也可出现杂合性缺失,而TSC2基因则常出现拷贝数获得。相关文献报道指出,尽管有些患者没有TSC的临床表现,但却发现其有TSC1杂合性缺失或TSC2拷贝数获得,而具体分子遗传学特征亟需进一步研究分析。 

4 鉴别诊断 

ESC RCC主要与其他常出现嗜酸性胞质的肾脏肿瘤进行鉴别。①嫌色细胞癌,嗜酸细胞亚型,由嗜酸性肿瘤细胞组成,组织学结构均较为一致,但通常无巨囊状区域。特征是核周空晕和葡萄干样的皱缩核,可以呈实性和腺泡状,也可呈管状或腺瘤样。免疫组化AMACR和CK7阳性,CK20及CD117阴性,可资鉴别诊断。

②SDH缺陷型肾细胞癌,是新描述的肾脏肿瘤亚型之一,主要特点为SDHB蛋白表达缺失以及SDH基因胚系突变。好发于年轻人,镜下肿瘤细胞呈实性、巢状或小管状排列,肿瘤细胞呈立方状,最显著的形态学特征为肿瘤细胞胞质丰富,轻度嗜酸而不均匀,呈空泡状絮状或羽毛状,核膜规则,染色质细腻。免疫组化呈特征性的SDHB抗体缺失,而ESC RCC中SDHA和SDHB均阳性,可资鉴别诊断。

③MiT家族易位型肾细胞癌,组织形态较为复杂,最常出现由透明肿瘤细胞构成的乳头状或巢状结构,也可出现嗜酸性细胞,但较少出现巨囊和微囊结构。免疫组化标记TFE-3和TFEB可对两者进行鉴别,MiT家族易位型肾细胞癌TFE-3 和TFEB弥漫强阳性,而在后者中则阴性,TFE-3的FISH 检测可进行有效鉴别。

④上皮样血管平滑肌脂肪瘤,主要由多角形上皮样细胞及梭形细胞构成,胞质嗜酸性,曾有文献报道5例形态学具有典型ESC RCC以及上皮样血管平滑肌脂肪瘤特征的肾肿瘤,肿瘤细胞均可不同程度地表达Melan-A和HMB-45,CK20和 PAX8均为阳性,最终诊断为ESC RCC,提示在Melan-A或HMB-45阳性者,CK20可能会对鉴别诊断提供有效帮助。 

⑤管状囊性肾细胞癌: 瘤体由大小不等的管状、囊状结构构成,切面呈海绵状;镜下囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞,细胞胞质嗜酸性,胞核增大,核仁3级(WHO/ISUP分级),但缺乏坏死及核分裂象,无明显的高级别核的嗜酸性实性区域,间质疏松水肿或玻璃样变。该肿瘤具有同乳头状肾细胞癌相似的基因学表现,暨具有常见的染色体7号和17号的获得以及Y染色体的丢失。

⑥获得性囊性肾病(ACD)相关性肾细胞癌: 是指终末肾患者肾内4个以上的囊腔形成。该肿瘤和终末期肾病血透密切相关,占所有终末期肾病继发性上皮肿瘤的36%。镜下呈特征性的筛状、微囊性、乳头状结构,另外在肿瘤间质中常出现草酸盐结晶沉积,HE染色切片上很易辨认,有助于诊断。免疫组化常AMACR、CD10和vimentin阳性,但CK7 阴性

⑦其他鉴别诊断包括嗜酸细胞亚型乳头状肾细胞癌和高级别透明细胞性肾细胞癌,除了典型的镜下形态学特点,免疫组化标记CK20和CK7可资鉴别诊断。 

5 临床治疗与预后 

ESCRCC是一类具有惰性生物学行为的嗜酸性肾细胞癌亚型,复发和转移扩散罕见,但个别病例可出现侵袭性,有文献报道3例患者出现淋巴结、肝或肺转移,1例出现后腹膜侵犯。发生转移者均为病变多灶,镜下可见坏死区域。

目前临床采取的治疗方法主要是楔形切除或根治术。由于报道的病例数较少,治疗方案仍需进一步探讨。

 嗜酸性实性囊性肾细胞癌病理学特征

 图1低倍镜下可见肿瘤主要由实性区域,并混有囊状区域。图2 高镜下肿瘤细胞呈实性排列,肿瘤细胞呈立方状,胞质丰富,呈空泡状絮状,轻度嗜酸,核膜规则;图3 免疫组化肿瘤细胞CK20点灶状阳性;图4 肿瘤细胞增殖指数低,Ki67约1%。


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