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胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手

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[导读] 作者:阿甘

摘要

胚胎性横纹肌肉瘤(Embryonal Rhabdomyosarcoma, ERMS)是横纹肌肉瘤(RMS)的一种分型,是一种罕见的恶性肿瘤。源于向横纹肌分化的原始间叶细胞,由不同分化程度的横纹肌细胞组成的软组织恶性肿瘤。此病高度恶性,临床较易漏诊或误诊。本文就ERMS的临床表现、病理学改变、分子遗传学改变、鉴别诊断以及临床治疗做一简明阐述。

临床表现

ERMS好发于儿童及青少年,平均年龄5岁。男性多于女性,呈高度恶性,有明显侵袭性,早期即可沿血管、淋巴管引起广泛转移,多见于头颈部、腹膜后、胆道和泌尿生殖道,少部分发生于四肢。病程短,多在半年内就诊。主要症状为痛性或无痛性肿块,肿瘤压迫神经 时可 出现疼痛。皮肤表面红肿,皮温高。肿瘤大小不等,质硬,就诊时多数肿块固定。肿瘤生长较快时,可有皮肤破溃、出血。头颈部肿块可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障碍。泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物、血尿和尿潴留,肛指检查可触及盆腔肿块。ERMS多转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结,晚期多伴有血行转移。

胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手

图1、ERMS:(A和B)盆腔肿物位于盆腔,超声提示肿物呈现囊实性改变;(C和D)MRI;(C)正常肾脏;(D)左侧肾脏ERMS。

胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手

图2、腹腔ERMS。(A和B)肿瘤位于近回肠处;(C)切除肿瘤呈团块状,质地硬。

病理学改变

ERMS肿瘤细胞弥漫成片或呈巢状分布,部分细胞核小,圆形或梭形,核深染,胞质少;部分细胞核大,圆形或卵圆形,核染色质细,可见核仁,胞质丰富,粉染,淡染或胞质空亮,胞界不清;少数细胞胞质红染,可见横纹,核分裂易见,部分病例可见软骨分化。

胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手

图3、ERMS组织学改变。(A)肿瘤细胞弥漫成片或呈巢状分布;(B和C)细胞核小,圆形,核深染,胞质少;(D)软骨样改变

免疫组织化学染色,Vimentin 、Desmin 、Myogenin以及Myo D1染色强阳性。

胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手

图4、ERMS免疫组织化学。(5)Vimentin;(6)Desmin;(7)Myogenin;(8)Myo D1。

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图5、卵巢ERMS组织学及免疫组织化学。(A)细胞呈梭形,可见核分裂;(B)软骨样改变;病灶处(C)Vimentin;(D)Desmin;(E)Myo D1表达阳性。

分子遗传学改变

89.6%的ERMS患者存在PAX3-FKHR和PAX7-FKHR的基因融合;ERMS的患者存在基因CDK4(60.58%)、MDM2(71.34%)、HMGA2(84.51%)以及FRS2(69.84%)的扩增。  

胚胎性横纹肌肉瘤:罕见的儿童杀手 

图6、ERMS患者中扩增基因类型。

鉴别诊断

胚胎性横纹肌肉瘤应注意与以下疾病鉴别:

①恶性淋巴瘤: 儿童头颈部淋巴瘤较多见,常需要与横纹肌肉瘤相鉴别。淋巴瘤为小细胞性实性肿瘤,镜下为弥漫性非典型性淋巴细胞群,不见粉染胞质,且无横纹。免疫组化表达淋巴系统相关抗原,肌源性标记阴性。

②单相性滑膜肉瘤: 镜下为紧密排列成片的短梭形细胞,偶可见栅栏样结构。免疫组化角蛋白 CK 和波形蛋白 Vim 均呈阳性表达,肌源性标记阴性。

③神经母细胞瘤: 细胞卵圆形,核大深染,有菊形团结构,免疫组化表达神经内分泌相关抗原,肌源性标记阴性。

④软组织横纹肌样瘤: 肿瘤细胞密度大,排列成片状或实性梁状,核大,空泡状,有明显的中位核仁,胞质丰富,嗜酸性,形态似横纹肌母细胞,胞质内还可见包涵体。免疫组化表达 CK、Vim,还有相当部分的神经外胚层抗原表达。肌源性标记阴性。

⑤恶性黑色素瘤: 恶黑的形态多样,亦可呈梭形细胞表现,但其具有较为明显异型的痣细胞以及或多或少存在的色素,应注意查找。免疫组化 HMB-45、S-100等阳性,肌源性标记阴性。

治疗及预后

ERMS预后较差,治疗包括全身治疗和局部治疗。多数 ERMS患者就诊时已产生亚临床转移,即使手术或放疗有效控制局部肿瘤,仍有部分患者在数月内复发。原发肿瘤治疗不彻底,也严重影响预后。近来,提倡在手术切除前行早期联合化疗,目的在于消除亚临床转移,减小原发肿瘤体积,便于手术切除。联合化疗降低了肿瘤细胞的活性,减少手术中肿瘤细胞播散。对 于ERMS的一线化疗药物有:环磷酰胺、长春新碱、顺铂、阿霉索和放射线菌D。拓扑替康、伊立替康和紫杉醇可以作为ERMS化疗的二线用药。


图片来源

图1来源于Leanne de Kock , Harriet Druker, Evan Weber, et, al. Ovarian Embryonal Rhabdomyosarcoma Is a Rare Manifestation of the DICER1 Syndrome. Hum Pathol. 2015 ;46(6):917-22.  doi: 10.1016/j.humpath.2015.02.008.

图2来源于Aljabban I , Grant C N . Embryonal rhabdomyosarcoma of the urachal ligament presenting as small bowel obstruction: Case report and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery Case Reports, 2019, 53:101357.doi:10.1016/j.epsc.2019.101357

图3来源于Leanne de Kock , Ju-Yoon Yoon  , Maria Apellaniz-Ruiz, et, al. Significantly Greater Prevalence of DICER1 Alterations in Uterine Embryonal Rhabdomyosarcoma Compared to Adenosarcoma. Mod Pathol. 2020.  doi: 10.1038/s41379-019-0436-0.  Online ahead of print.

图4来源于于万慧颖, 徐敏燕, 夏天. 儿童胚胎性横纹肌肉瘤13例临床及病理分析. 皮肤性病诊疗学杂志, 2017(5):18-21. doi: CNKI:SUN:LPFZ.0.2017-05-003.

图5来源于Leanne de Kock , Harriet Druker, Evan Weber, et, al. Ovarian Embryonal Rhabdomyosarcoma Is a Rare Manifestation of the DICER1 Syndrome. Hum Pathol. 2015 ;46(6):917-22.  doi: 10.1016/j.humpath.2015.02.008.

图6来源于N. Kakazu , H. Yamane, M. Miyachi, et, al. Identification of the 12q15 Amplicon within the Homogeneously Staining Regions in the Embryonal Rhabdomyosarcoma Cell Line RMS-YM. Cytogenetic and Genome Research, 2014.142:167–173.  DOI: 10.1159/000357930. 

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