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最后的“裁判”

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[导读] 来源:健康报;​文:健康报首席记者 姚常房

最后的“裁判”

在新冠肺炎患者的救治中,病理诊断就像临床医生的“眼睛”,可以让医生最直观地了解病毒在人体的分布和器官损伤状态,分析用什么“武器”进行反击。因此,病理诊断往往被当做疾病诊断的金标准,是解决临床问题的最后“裁判”。

国家卫生健康委3月3日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中首次增加“病理改变”部分,对揭开新冠病毒真实面目、降低病死率发挥了积极作用。2月18日至3月3日,是新冠肺炎诊疗方案第六版与第七版发布的时间差,也是对新冠肺炎死亡病例进行尸体解剖和病理研究最关键的时期。截至目前,在湖北省武汉市,共完成了85例新冠肺炎死亡病例的尸体解剖,其中包括37例大体解剖,48例微创解剖。

5月3日晚9∶00,刚刚结束课题讨论会的中国科学院院士、陆军军医大学第一附属医院(重庆西南医院)病理科主任卞修武回家,终于吃上了晚饭。很长一段时间,卞修武的工作节奏都是如此,每天工作到深夜,甚至几天不眠不休。卞修武从武汉回重庆已经有几天了,但是尸体解剖后相应的研究工作仍在继续。

回首在武汉抗疫那段争分夺秒的日子时,他用了3个“最”和1个“空白”:这是中国疫情史上尸检数量最多、开展研究最深、指导临床效果最好的一次,填补了新冠肺炎诊疗方案里没有病理变化的空白。

从无到有

搞不成,我这辈子就再也不干病理了。

2月中旬,武汉的天空时而还飘着雨雪。在火神山医院旁边一块有些泥泞的空地上,卞修武穿着笨重的防护服,与同事商量着如何设计出一个安全可行的尸检平台。在军事科学院军事卫勤保障研究所的协助下,几天后,中国首个符合负压过滤的生物安全尸检方舱和病理研究室建成,卞修武的尸检病理团队终于有了“最好的工作室”。

从重庆到武汉,没有命令、没有邀请,只是他自己觉得不能不来。2月8日,卞修武带着一位同事抵达武汉。这一天,正好是元宵节。武汉当地的病理同行到宾馆看望他们。在酒店大堂,隔着安全距离,同行们说出了内心的担忧:您亲自来,全国病理界很受鼓舞。但是这件事情太难了,肯定搞不成。

同行的担忧不无道理。在我国,病理科是弱势专科,尸体解剖领域更是冷门。更别提,这次卞修武要面对的是新冠肺炎死亡病例的尸体解剖,要与烈性传染性病毒零距离交锋,“手套外面就是病毒,直接摸到的就是肺。稍有不慎,就可能直接呼到含有病毒气溶胶的空气”。

不过,卞修武铁了心,甚至发誓“搞不成,我这辈子就再也不干病理了”。

其实,在这场几乎从零开始的建设中,专家着急,国家层面早就着急了。“如此大的疫情,尸体解剖和病理研究对医疗救治工作是非常重要的。新冠肺炎是一种以肺部病变为主、累及全身多器官、损伤范围很大的复杂性疾病。如果没有对病因和病理改变的深入认识,临床救治工作将面临巨大的挑战。新冠肺炎患者尸体解剖不是选择题,而是必答题,只是时间早晚而已。”这是疫情早期,国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处副处长马旭东的一块心病。

“如果不做尸体解剖,不了解这个病的病理真相,就无法全面了解死因。没有病理证据,何来‘新冠肺炎’的确诊?缺乏尸检病理,这是科学上的遗憾、医学上的耻辱,也是对医学的亵渎。”一向不善言辞的卞修武,这次用上了最严厉的词语。

疫情之初,不少人有恐惧心理,而且无论从硬件还是软件上,都缺乏在武汉开展尸体解剖的条件。当时,武汉面临的最棘手问题就是“没有地方可以做”。

尽管国家卫生健康委2月4日就发布了《关于规范开展新型冠状病毒感染的肺炎死亡尸体解剖查验工作的通知》,给了新冠肺炎尸体解剖一个“尚方宝剑”,但是,这份文件也提出了开展尸体解剖的条件、要求,比如要有负压解剖室、能进行空气过滤等。

“符合这两个条件的,当时全国一个也没有。”卞修武急疯了。

其实,早在2月初,经重庆市卫生健康委审批,卞修武团队就获得全国首个新冠肺炎尸检指定机构资质,随后他的团队对重庆三峡中心医院4例病例开展了微创尸检。但是要想在武汉开展系统尸检这项工作,还要创造更多条件。

好在,通过军事科学院军事卫勤保障研究所所长祁建城的帮助,远在江苏省苏州市的企业按照卞修武团队的要求,紧急建造了符合负压过滤的生物安全尸检方舱。设备到位后,又在全国调用相关材料,对其进行改装,比如把原来的手术台换成解剖台,加上了空气过滤器、4级防护装备、化学淋浴等。3天后,尸检方舱加装完毕,我国首个生物安全尸检方舱诞生。

很快,尸检方舱和病理研究室通过了国家专家组验收。然后,国家卫生健康委以极快的速度专门为火神山医院的尸检平台审批了机构资质。

在此之前,卞修武带领团队在中部战区总医院一片空地上建立了负压帐篷式尸检室——这是国家卫生健康委指定的湖北省首批尸检机构。同时,获批的另外两个团队分别为华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科聂秀主任医师团队(开展微创尸检)和同济医学院法医学系刘良教授团队。

哭在了一起

这是一次难得的人文教学,希望能够滋养医务人员的心灵。

尸体解剖,绝不仅仅是3个团队的行动,其背后还有许多支持者。2月25日,国家卫生健康委组织的第一次新冠肺炎患者病理解剖结果讨论会上,卞修武见到了北京协和医院党委书记张抒扬。

“坚守在这里,就是希望能将病人从死亡线上拉回来。”但是,有时候用尽全身力气,用了所有办法,却还是拉不回来,那种无力感让张抒扬和她的团队迫切想再多做一点。他们想知道,这个像“恶魔”一样的病毒,到底给病人带来了怎样的变化,希望能“看到底”。

到武汉第二天,张抒扬在病房见识了病毒的凶残,“大家有种招架不住的感觉”。她当即提出,要争取机会做尸体解剖。“在对疾病不认识的时候,没有别的选择。”新冠肺炎的临床表现与SARS不完全相同,治疗方案、治疗规范需要在实践中一点一点完善,这个“实践”跨不过最基础的对病理的认识。“整个医疗队认准了这件事儿,坚持有条件要上,没有条件创造条件也要上,希望能科学救治,精准施策。”张抒扬说。

“每个病人的情况不一样,包括性别、年龄、基础病、病程等都不同,因此,光靠几例尸体解剖了解不了疾病的全貌。”张抒扬想让自己的团队快一点参与到尸体解剖工作中,因为“我们管理的病人都是危重症,医务人员一直在密切观察病情,特别熟悉病人整体的临床表现、各种变化,以及治疗反应。如果能有机会回过头再看到病理,就能让大家对疾病认识透彻一些,而对其他病人的治疗影响意义重大”。

张抒扬对卞修武在会上关于尸体解剖结果的阐释,“印象极为深刻”。张抒扬说,那次会上的介绍,终于看到自己一直以来的想法有了落地的可能。于是,张抒扬团队和卞修武团队一拍即合,他们开始做患者和家属的动员工作。

“在平时,同意尸体解剖的人其实都少上加少。”张抒扬说,“这不是一件容易的事情。”

3月4日,由北京协和医院团队动员的第一例新冠肺炎死亡患者刘女士的家属同意尸体解剖。直接做家属工作的是北京协和医院感染内科主任医师刘正印教授。

“很遗憾,在这之前,有几例动员没成功。”一线医生沟通碰壁后,张抒扬当即决定搬出“三线医生”,刘正印正是其中之一。“三线专家的知识和生活阅历更丰富,也更能把握整个沟通过程。”

刘女士去世前,住在北京协和医院所管病区已经两周多。队员们每天都会到床旁跟她“聊天”,每天要给她的家属打个电话。其实,他们对每一位病人都是如此。也正是这些细节的坚持,“把医患关系拉得是很近,就像亲人一般”。

即便如此,争取家属最后同意,也是一段既艰难又让人心痛的过程。那句“我们很愧疚,终究没能挽救您母亲的生命”,让刘正印和病人家属都泣不成声。

医学是科学,也是艺术。在张抒扬看来,刘正印之所以能劝说成功,靠的是高度的同理心,他真正走进了家属心里,“他把自己融到了家庭成员当中,去关心他们,以心换心,完全感同身受”。

确实,在这段特殊的历史时期,医生和患者已经超越了“医患”这层关系,他们成了亲人,彼此陪伴走过了那段至暗时刻。所以,有家属在医疗队即将离开武汉的时候,特意赶到驻地,希望能看看陪着自己亲人走完最后一程的医务人员。

一天夜里的培训会上,为了能让更多人学习刘正印教授的动员艺术,张抒扬忍痛让他详细全面重现了这次的动员过程。“这是一次难得的人文教学,希望能够滋养医务人员的心灵。”张抒扬的苦心,刘正印明白,医疗队队员们也都明白。因此,即便刘正印很难过,还是全程哽咽地做完了讲述;即便大家救治工作再多、再艰难,也都不想错过这次珍贵的学习机会。

那次分享会上,张抒扬和大家一样,泪流不止,既因为家属的无私,也因为刘正印的担当。晚上回到驻地房间,张抒扬眼睛几乎看不见了,不得已滴上了散瞳药,吃了安眠药,才慢慢入睡。

刘女士走的那天,协和医院在场的所有医护人员围绕在她身边,鞠躬默哀致敬。每个人抬起头的时候,都是通红的双眼。

解题后再分析

这样的不断印证,对整个临床思维能力提高非常有帮助。”

一切准备就绪,张抒扬第一时间联系了卞修武,进入遗体捐献流程和解剖环节。

虽然卞修武的“工作室”有“全国第一个”的标签,但是条件并不怎么样。从穿防护服的“更衣室”到解剖室,中间除了要穿过火神山医院的板房,还要走一条几十米长的土石路。武汉多雨,每当下雨时,趟水、趟泥不可避免。卞修武和同事们头上套了医院里能找到的最大号黄色垃圾袋,又往脚上穿了一层又一层薄膜“靴子”,冲进了雨夜里。

手术室的条件也不乐观。“常规尸体解剖与此次很不一样,这次的底线是不能产生污水。”卞修武特意跟医院保证“绝不产生一滴污水”。因此,解剖工作只能在尸袋里进行,如果有液体赶紧用纱布擦干净,最后跟尸体一起焚烧火化。

尸袋的空间狭小,再加上笨重的防护服,加重了操作难度。第一场解剖整个过程持续了3个多小时,卞修武和同事们的运动衫、棉毛衫全部湿透。而当天晚上,武汉的最低温度只有8℃。

还有一次,卞修武正在“红区”病理科取材室与同事一起取材,并给解剖出来的大体标本照相,福尔马林一下子蹿到了眼罩里,刺激得几乎睁不开眼,眼睛疼痛难忍。工作完毕,从解剖室摸出来,卞修武艰难地脱完防护服,已经“一把鼻涕一把泪”了 。第二天,他的眼睛仍布满血丝。

脏、累、险、难,是他们的工作特点。在解剖实施过程中,如果场所不当或者防护不严,会有病毒传染扩散的巨大风险,必须十分小心,时刻严防病毒的污染和传播。“从其他医院运来的尸体,需要解剖人员自己从车上抬下来,搬到尸体解剖室,解剖结束再抬到停尸房,等车来了之后,再搬到转运车上。”同事们的一来一去,牵动着卞修武的心。

卞修武团队越战越勇,原来以为最多能解剖三四例,没想到一做就是几十例了。截至目前,卞修武团队领衔完成了全球数量最多的新冠肺炎系统尸检和病理诊断。

正是因为越来越多尸体解剖结果的汇聚,让第七版诊疗方案中增加的“病理变化”格外亮眼。“这是一个非常重大的改变,也是一个具有历史意义的事件。”领衔撰写这部分病理诊断共识的,正是卞修武。

“最后证明包括脾脏、免疫系统、骨髓、心脏都是被直接攻击的。”跟大多数人一样,马旭东对这个发现有点意外。

很快,治疗模式随之变化——从前期以肺部治疗为主转向了多器官支持治疗模式。也就是说,治疗已经不仅仅是针对肺部的改变,而是包括了心、肾、脾、免疫系统等的支持和治疗。同时,对如何进一步加强呼吸功能的管理和治疗方面,也做了很多调整。

马旭东还记得,有一个病人,持续性心功能下降,大家认为这可能是因为他有冠心病或者是其他基础疾病导致的。后来,病理解剖发现,新冠肺炎病毒在心肌细胞、心脏血管里都有大量的存在,所以,大家推测这个病人的症状可能是病毒所导致的心脏血管问题。

进入疫情后期,死亡越来越少。在整个病理解剖过程中,3个团队陆续开展了大量的视频培训,为各大医院、各个地区做视频讲解,讲述病理变化和临床意义。作为组织落实者,马旭东看到了变化。

临床再遇见,大家就好像又多了双眼睛。3月12日,北京协和医院、重庆西南医院、上海瑞金医院、武汉协和医院等在武汉会议中心会议室,通过“现场+远程”的方式共同举行了远程临床病例讨论。

北京协和医院团队延续着死亡病例讨论的“老传统”,病理解剖前,一场多学科临床专家讨论会也会随即召开。免疫、内分泌、血液、重症、呼吸、感染、病理等专家在一起,对临床情况提出各自的判断,尽情发言,提出问题。病理学家公布病理解剖结果后,大家再次提出问题,临床和病理专家又一次碰撞,学科交叉,再次提升认识。协和医院前后方都是全情投入,热情极为高涨地在一起探讨研究。

“这样的不断印证,对整个临床思维能力提高非常有帮助。”马旭东打了个比方,就好像给你出个题,但是没解出来,最后再给讲一下到底是怎么回事,就有所明白了。

离开武汉的前两天,北京协和医院医疗队动员成功的第5例患者完成尸体解剖。5例中,一线医生动员成功的占一半以上。张抒扬相信,除了医学科学技术上的锤炼,队员们在人文方面也上了生动的一课,而这些都是医生的基本功。

路还很长

如果现在不做,将来后悔都来不及。

“从0到1”,卞修武初到武汉时的诺言,成为现实。当初担忧的同行如今说,全国病理界盼望已久的春天真的要来了。

在新冠肺炎疫情防控中,最新的“国”字头专家组中,第一次有了卞修武与另两位同行的名字。习近平总书记3月10日在火神山医院指挥中心考察时,一张媒体拍摄的现场照片中,画面最中间的展板标题是“推动开展尸检,研究结果指导救治”。3月2日,习近平总书记在军事医学科学院、清华大学调研时,仔细询问了病理研究的最新进展。

然而,不得不承认,无论是我国病理学科发展,还是尸体解剖,要走的路还很长、很长。

当下,很多医院的尸体解剖做得越来越少了。“医院差不多近10年已经没做了。”对此,张抒扬发出了一连串问号:是医生缺少了对科学真理的追求?是缺失了患者以及家属的信任?还是医学教育在培养过程中忽略了什么?医学发展必须创造的条件是什么?……“疫情考验人、锻炼人、检验人,让每一位经历这场国战的人,内心都应有震动之处。”

“以前要求医疗机构死亡病例中应有相应尸检率,但是现在已经没有了。”卞修武认为,没有刚性要求是导致很多医院没动力做的原因之一。“如果指标没达到,医院等级评审一票否决,应该就不会是现在的情形。”

医院不主动,医生也不太积极。如果做尸体解剖,可能会有一些意想不到的诊断出来,结果出来后可能导致潜在的医疗纠纷。“好不容易动员一个,反而成了麻烦。”这限制了医务人员对捐献者的动员力度。

新冠肺炎尸体解剖之所以在疫情初期没有很快开展,原因是多方面的。在卞修武看来,相关法律的模糊界定是其中之一。《中华人民共和国传染病防治法》第四十六条规定:为了查找传染病病因,医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定,对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验,并应当告知死者家属。

卞修武认为说,条款中的“为了查找传染病病因”后应该加上“和死亡原因”,因为当时大家可能认为这个病病因已经清楚,是新冠病毒,不需要再做病理解剖了,其实,这个病从共性发病机制、病理变化,到每例具体死亡原因,都几乎是未知数。

全国做了90多例后,卞修武不放心的事出现了。

5月4日,南方医科大学附属南方医院病理科负责人带着一部分SARS病理资料来到重庆。“SARS病理标本和资料能保存至今,非常不容易。”2003年SARS爆发时,也是通过尸检取材才纠正了对病因的认识,揭示了传播途径和发病机理。但是,当时条件有限,而且认识不足,保存下的病理样本少、不集中,“后续的病理机制研究未能得到重视,没能坚持和深入”。

卞修武不希望类似的问题发生在新冠肺炎病理样本上,更不想看到样本资源受到安全威胁,甚至流失。“有的样本可能还有活病毒,该怎么管?没有活病毒的样本,也依然有病毒信息,又该怎么管?尸检工作属于国家医疗行为,疾病信息和组织样本属于国家资源。遗体是捐献给国家的,是捐献给科学和教育事业的。”卞修武说,将病理样本置于统一的管理体系、特定场所中,这是一项不得不为的工作。“如果现在不做,将来后悔都来不及。”

令人欣喜的是,在国家卫生健康委以及多位专家的积极推动下,科技部正在出台相关文件,准备建立全国统一的新冠肺炎病理样本库。

样本是人类遗传资源,而且是重大疫情的疾病资源,涉及生物安全。因此,尸体解剖后,不是做了病理诊断就结束了,而是研究的开始,很多临床的总结和基础研究需要病理的进一步验证。“很多问题到现在也不清楚到底是为什么发生的,所以还需要再进行深度地研究。而这一步需要做的工作很多。”马旭东说。

经历了疫情的大考,卞修武深深感受到了病理学科建设的薄弱。而这背后一个很重要的原因就是人才基础薄弱。在此次战“疫”中,无论是病理,还是重症等专科,都比较弱势,并不是因为技术水平,而是因为相应的人才太少。比如,我国百床位病理医师数量与国外相差很大;大学的学科设置方面也有欠缺,目前并没有相应的本科生培养机制。卞修武认为,要改变这种现状,除了要加大人才培养外,还要在激励机制上下功夫,比如“这些弱势科室国家是不是应该托底”。

“不能好了伤疤忘了疼。”这是在武汉呆了近70天的卞修武发自心底的呐喊。深入一线的他,走过了抗击疫情的至暗时刻,体会到了弱势专科在应急状态下的捉襟见肘。这一幕,他希望在未来“永不再见”。


文:健康报首席记者 姚常房

编辑:彭艳

审核:陈会扬 曹政 闫龑

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