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一张病理报告就一定能一锤定音吗?

——“举案说法”谈四类病理诊断
一介凡夫 华夏病理 711 评论

病理是医学之本,但是一份病理诊断报告就一定能对疾病的性质一锤定音吗?答案是不一定。为什么?因为组织病理诊断报告分为4类:

Ⅰ类:取材部位、疾病名称,病变性质明确和基本明确的病理诊断。

Ⅱ类:不能完全肯定疾病名称,病变性质,或是对于拟诊的疾病名称,病变性质有所保留的病理学诊断意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变符合为、考虑为、倾向为、提示为、可能为、疑为、不能排除(除外)之类的词语。

Ⅲ类:检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断),只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类:送检标本过于细小、破碎、固定不当,自溶,严重挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理学诊断。

( 内容源自人民军医出版社出版中华医学会编著《临床技术操作规范病理学分册》 )

当然病理科发出的病理报告以Ⅰ类病理诊断为主。现在先说说Ⅰ类病理诊断。有这样一件事,患者家属一看病理报告,一个癌字急了,立刻要转院,借切片。当时已经下班了,值班医师说明天再借吧,家属情绪立刻激动了,与医师争执说,为什么不给借?为了避免可能发生的一场冲突,接到医院的电话后刚到家的我立即返回。

一位护士已经陪着患者家属在科室门口等着,患者家属一副心急火燎的样子。大夫,你看我这个复印的报告图是黑白的,你可以给我打一张彩色的吗?我说,你别急,报告上的图只是一张病理切片上的百分之一,病理会诊看的是病理切片,原单位报告只做参考,我把切片都借给你。

家属又说你们说的忒严重!我问,怎么严重呢?她就念:子宫内膜复杂性增生伴非典型增生,局部癌变(高分化子宫内膜样癌)。癌变!我说,说到癌,确实有点严重,不过确实有癌变,我们看到了,就要写在诊断里,不然,拿到别处去会诊,再诊断癌,我们不就漏诊了吗?

那我妈这个是早期还是晚期?这个要看相关影像检查有没有提示,关键还要看手术后的病理结果,看看癌组织侵润的深度和范围,淋巴结有没有转移。什么?还要手术?她不是已经做过清宫术了吗?清宫术只是把子宫腔内生长的子宫内膜刮了下来送病理检查确定一下病变性质,但是子宫内膜的根,也就是癌组织的根还扎在子宫壁上,为了根治子宫内膜癌必须切除子宫。那样伤害多大呀,不可以吃药控制吗?这个病公认的首选治疗方法就是手术,手术治疗最彻底,如果吃一些偏方,弄不好病没控制,迁延成晚期的了,到时候后悔也晚了。不过子宫内膜癌一般都是早期,为什么呢?因为子宫内膜癌的症状出现早,绝经后出血,或者月经量多,经期长,病人于是就早来就诊了。是呀,我妈就是这两个月例假不准,这次来的时间长就到医院来了。我又问了一下,病人原来没有其他病史,尤其是乳癌病史。因此我就说,估计病人的情况应该是还是早期可能性大,癌组织应还是局限在宫腔内。早期的病变通过手术治疗是有希望治愈的。患者家属的情绪终于显得轻松了一些,带着切片走了。

后来还片时,家属带来了会诊报告:高分化子宫内膜样癌,周围内膜呈复杂性增生伴非典型增生。这个诊断和我们之前的诊断一样都是Ⅰ类病理诊断。但是表述方式有所不同。我们的诊断按着疾病由轻到重的顺序,最后落到癌的诊断上。后一种开门见山,直接指出了病变的性质。这样的病理诊断经得住推敲,经得住第三方检验,对病变性质来说真是一锤定音。

恶性肿瘤,特别是对于一些其他检查没有明确指明恶性肿瘤诊断方向的的病例,病人和家属在拿到明确诊断为恶性肿瘤的诊断时,一时真的难以接受,压力很大,有时情绪难免激动,作为病理医生在办理借片的同时与患者家属适度沟通,适当说明病情,给予患者家属一点点帮助和安慰也是职责所在。

可是言之凿凿的Ⅰ类诊断就一定代表病变的性质吗?有句话说得好,“病理是医学之本,但病理报告不是”。病理报告只供临床参考,当病理诊断与临床诊断不相符合时,特别是当临床诊断考虑恶性病变,而病理诊断提示良性病变时,就需要临床医师综合考虑,这种情况多见于活检病理。比如这样一个病例,患者主诉脓血便,电子肠镜距离肛缘4厘米可见隆起肿物,糟脆,取活检,但是病理诊断为绒毛状管状腺瘤,临床医师说,我用手摸着就是癌。病理医生也不能按临床的方向做诊断呀,病理诊断只对送检标本负责。“本报告只供临床医师参考,不做诊断证明材料”。这句话是每一份病理诊断报告下面注明的提示语。当然,在这种情况下,病理科也有相应处理措施,就是对蜡块做进一步深切,看看下面的组织是否有癌组织。最后看到什么,也只能报什么。所以说,为了明确最终病变性质,有的病例可能要做二次活检。后来这个病例临床又取了一次活检,因为如果真是良性只需要切腺瘤就可以了,如果真是恶性就需要根治术,因为距离肛门太近,不能保肛。第二次活检临床用的是直肠镜,取的组织块大,位置深,病理诊断果然是腺癌。所以说病理诊断只对送检标本负责,甚至于只对某一切面负责。所以说,病理诊断,有时并不一定能完全反映病变的性质。所以说有的医院的病理报告有这样的提示语:“少量、碎小组织及不完整标本之病理诊断,有可能未代表病变组织的全貌及本质,本报告内容只针对现有切片,不包括以后可能复制的切片”。

十几年前,我刚到病理科的时候有个外科医生对我说,不用做病理我也知道是恶性的。可见在基层医院病理科是多么被人看不起,多么不招人待见。但是实际上就是有些恶性病理诊断结果完全超出临床医师的预料。举一个典型的病例。14年前一个30岁的患者,主因阴道接触性出血就诊于县里另一家医院。妇科检查,宫颈光滑,宫颈口可见一个息肉,摘除送病理。临床诊断:宫颈息肉。初步病理诊断腺体异型增生,不除外癌,送市里请我们共同的专家老师会诊结果为宫颈腺癌,可是结合患者年龄,病史,妇科检查情况,病理诊断与临床诊断严重不符合,于是市里的老师建议患者做一次宫颈活检。患者到妇科以后,妇科医生检查感觉没问题,哪里像癌?于是打电话给我们老师说宫颈没问题呀,老师说,常规3、6、9、12点活检看看吧。最后活检病理也没问题,老师也纳闷,明明是癌,为什么活检没问题?难道是病人的标本弄混了?同县里的病理医生结合,说绝对不可能把标本弄错。后来我们收到一个30岁患者的子宫全切标本,临床诊断:宫颈癌。可是大体检查宫颈外口光滑,颜色也正常,癌在哪里?与妇科医生结合说患者有市里的病理诊断报告,确实是癌。于是将整个宫颈依次取材,终于发现,宫颈内口部分区域问题,颜色灰白,鱼肉样。后来老师来我们这里看片诊断为宫颈粘液腺癌,再一看患者信息老师想起来这就是之前的那个患者,我们也才知道患者的诊断经过。原来这个病人的病灶在宫颈内口,癌组织出芽生长突出于宫颈外口,所以妇科检查就像息肉。患者通过手术得到了及时治疗,但是这个病例对于术前的病理诊断医生来说无疑好似在刀尖上走了一次。类似的情况还有,大家都知道阑尾极少恶变,我工作后的第3年就遇到一例阑尾粘液腺癌,患者症状与阑尾炎一样,但是不做病理怎么能明确呢?还有这样一个病例;一个63岁的患者1月前在卫生院因急性阑尾炎手术治疗,但是术后伤口不愈合,疼痛又逐渐加重,到我院手术探查发现切口下网膜组织增厚,切除送病理。病理诊断:送检网膜组织中可见癌(粘液腺癌)组织,考虑转移癌。正是当初没有做病理,没有明确诊断,贻误了患者的治疗。

在我们这样的基层医院病理科发出的Ⅱ类诊断的病理报告会较大医院多,因为我们这里有些病种见的少,经验不足,再加上技术欠缺。有这样一个病例:患者主因咳嗽、咳痰伴喘息反复发作2年余,伴胸闷、憋气1个月入院,肺CT示:考虑右肺上叶、下叶肺门区占位性病变并两肺多发转移。临床考虑肺占位,肺穿刺组织镜下可见肉芽肿性炎症,伴坏死,但又不太像干酪样坏死,结核?病理诊断:肉芽肿性炎症,伴坏死,不除外结核,建议病原学检查。因为病理诊断与影像诊断出入较大,临床建议患者去上级医院就诊。患者家属接切片去了一家胸科医院,也没能除外结核,但是给患者试用了抗结核药,一段时间后,患者症状没有好转,反而加重,患者家属再次借片去了北京协和医院,协和医院的病理会诊结果是:肺组织内见上皮样细胞及肉芽肿结节,伴纤维胶原纤维组织增生,未见坏死,病变位于肺间质,符合肉芽肿性炎,可见于结核或结节病,本例倾向于结节病,需结合临床。特染结果:六胺银(-) 抗酸-TB(-)。据患者家属反馈,患者在协和医院开了激素类药物,效果很明显。看了北京协和的会诊结果,我的感觉真是醍醐灌顶一般。可见一个明确的病理诊断对于患者的治疗多么重要。

没有明确的Ⅰ类病理诊断,仅凭影像结果就给病人盲目上放疗难免会产生纠纷,同时作为病理医生也不建议仅凭一个Ⅱ类病理诊断就给肿瘤患者用药。《抗肿瘤药物临床应用的基本原则》中第一条就是病理组织学确诊后方可使用。只有经组织或细胞学病理确诊,或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤,才有指征使用抗肿瘤药物。有这样一个病例,肺穿刺病理:纤维组织增生,其间可见异形小细胞团,倾向肺小细胞肿瘤,建议进一步检查。临床医生根据这个病理结果又结合影像结果:考虑右肺上叶占位性病变,于是按照肺小细胞癌的方案给患者做了3次化疗,可是3次化疗后病灶无变化,症状没缓解。如果这是一起医疗纠纷,作为同行对当事医生的处境不得不感到担心。

一张病理报告就一定能一锤定音吗? 

一张病理报告就一定能一锤定音吗? 

很显然对Ⅱ类诊断根据情况应做进一步检查,免疫组化、特殊染色、再次活检,或者上级医院会诊等,知病明理,求得一个明确的病理诊断

Ⅲ类和Ⅵ类诊断重在强调检材的质量,如果送检标本的质量都没有保证,又何谈明确的病理诊断呢?在获取组织标本后,特别是对于小组织,活检组织千万不要用力钳夹,以防组织过度挤压变形。一定要及时用10%中性甲醛固定,防止组织自溶,变性,无法诊断。有些人常把病理和化验混为一谈,其实就标本角度来说病理与检验就很不同,病理标本以来自人体的病变组织为主,是手术医生获取的,病变组织在切除后不能再复制,活检组织可以再次获取,但是比较麻烦,而血、尿、便的标本是护士采集,可以重复获取而且很容易。所以从这一点来说对病理标本更要重视起来。

虽然说一张病理报告未必能一锤定音,但是病理检查还必须得做,凡是离体的病变组织均应做病理检查这个基本原则不能错。

一张病理报告就一定能一锤定音吗? 



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