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【2019 CSCO学术年会】王坚教授: 胃肠道间质瘤(GIST)规范化诊疗——病理先行

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[导读] 来源:医学论坛网

编者按:胃肠道间质瘤(GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,其治疗在近年来取得了显著进展,而病理诊断在其中发挥着关键的价值。第22届全国临床肿瘤学大会(CSCO)期间,「医学论坛网」特邀复旦大学附属肿瘤医院王坚教授,针对GIST的病理诊断的相关话题进行了精彩阐述。

病理学诊断—— GIST诊断金标准,分子学检测指导靶向治疗

王坚教授: 胃肠道间质瘤(GIST)是一种较为特殊的肿瘤,组织病理学检查是GIST确诊的依据,完整的病理诊断不仅为GIST提供了精确的诊断依据,还为靶向治疗提供分子检测,因为GIST是较早开展靶向治疗并且非常有效的一类实体瘤,因此分子学检测的结果对于GIST的诊断及治疗殊为关键。由此可见病理诊断对于GIST的重要性不言而喻。

【2019 CSCO学术年会】王坚教授: 胃肠道间质瘤(GIST)规范化诊疗——病理先行

GIST病理诊断要点—— 重视形态学特征,避免过多免疫组化的检测

王坚教授:  在临床工作中,对于疑似GIST的活检标本,为了进一步鉴别诊断,部分病理医生可能会进行8~10个免疫组化标记的检查。但事实上,在这种情况下,如果在显微镜下考虑为GIST诊断,建议应首先完善CD117和DOG1这两项免疫标记的检查,而无需太多的其他免疫标记检查。具体的初步思路如下:①如果CD117和DOG1为强阳性且显微镜下形态特征也符合GIST,那么GIST诊断依据已经充分,而剩余的活检标本则可用来完善分子学检测。②相反,若CD117和DOG1均为阴性,那么GIST的可能性则比较小,此时可进行更多的免疫组化标记的检查以明确诊断。

因此,需要强调的是,对于疑似GIST的活检标本,不要因为鉴别诊断而习惯性地检查过多的免疫组化标记(如SMA或S100等)。作为从事GIST诊断的病理医生,我们应高度熟悉GIST的细胞形态学特征,根据形态学特征来决定免疫组化的检查,避免盲目开展免疫组化。

通常,对于胃来源的GIST而言,最重要的5~6个免疫组化标记分别为CD117、DOG1、CD34、SDHB以及Ki67。对于非胃来源的GIST而言,重要的免疫组化标记则包括CD117、DOG1、CD34及Ki67(通常SDHB缺陷的GIST不会发生于胃以外的部位)。如果检测为野生型GIST,则应加做其他免疫组化标记,如BRAF、NF1及SDHA等,或完善相关的分子学检测。

综上而言,病理医生在诊断GIST时应具有清晰的诊断思路,重视细胞形态学特征的掌握及鉴别,对于容易误诊为GIST的其他肿瘤(如胃肠道神经鞘瘤、肠系膜纤维瘤病以及胃肠道炎性肌纤维母细胞瘤等)需加强熟悉程度和鉴别能力,避免盲目开展免疫组化检查。

基于病理诊断进行GIST危险度分级及精准化管理策略

王坚教授:胃肠道间质瘤(GIST)具有高度的异质性,故危险度的分级极为必要。在GIST手术后,病理医生可根据GIST的肿瘤大小、肿瘤发生部位、核分裂象计数以及手术中是否伴有肿瘤破裂这4个参数可将GIST的危险度依次划分为极低危、低危、中危以及高危。如果患者的危险度为中或高危时,无论切缘是否为阴性,术后均需要接受相应的靶向治疗(伊马替尼通常为首选),这对于改善GIST患者的预后及生存结局意义重大

转移复发/不可切除的GIST——病理诊断指导一线方案选择

王坚教授:在临床上,有很多的GIST患者在初次就诊时肿瘤体积很大或累及多脏器,通过手术切除肿瘤并不可行,更无法实施R0切除。在此种情况下,则需要明确肿瘤的具体类型,进而开展相应的靶向治疗。

靶向治疗的意义在于缩小GIST肿瘤体积、降低肿瘤负荷及达到肿瘤降期,从而创造手术治疗的机会。因此,对于不可切除的GIST肿瘤而言,穿刺活检在内的病理检查极为重要,不仅可明确诊断,并且其分子学检测对于靶向治疗具有重要的指导价值。目前,伊马替尼靶向治疗是GIST患者一线治疗的首选

此外,某些GIST患者接受了手术切除+靶向治疗,但在长期随访过程中出现了复发,甚至肝脏转移等。对于此类患者,若无手术机会,则需要再次进行病理检查,来判断复发后GIST患者是否出现了新突变或继发突变,这对于复发/转移不可切除GIST的靶向治疗颇为关键。

小结

无论在GIST的诊断及治疗中,病理学诊断的价值皆无可替代,正可谓“欲实现GIST的规范化诊疗,病理须先行”。在精准化病理学诊断的基础上,靶向治疗对于降低GIST患者的复发/转移率,改善患者的长期生存具有极其关键的作用,而伊马替尼(IM)作为改变GIST诊疗模式的划时代TKI药物,在GIST辅助和晚期一线治疗中的地位仍“稳如磐石”,是最佳的治疗选择


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