小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

强子华夏病理 2019-09-29 721 评论

[导读] 编译整理：强子

恶性肿瘤

多种细胞性基底样肿瘤手术切除标本会证实为恶性，且这些肿瘤在细胞学表现上会与良性肿瘤有显著重叠。细针穿刺标本中也会出现一系列提示为恶性的细胞学特征，具体如这类恶性肿瘤一般缺乏多形性腺瘤中常见的纤维性间质，大多具有显著细胞核异型性，细胞失黏附等。特别需要指出的是，细胞学特征典型的时候，细针穿刺标本中可以可靠的做出腺样囊性癌诊断。

1.腺样囊性癌

腺样囊性癌位居涎腺恶性肿瘤第二位（第一位应属黏液表皮样癌），且细针穿刺活检标本中可表现为细胞性基底样肿瘤。其特点为基底样上皮细胞呈簇状、片状、小梁状排列，肿瘤细胞团之间伴玻璃样变的基底膜样物构成小球状基质，其中无细胞成分，呈穿凿样表现。与多形性腺瘤及基底细胞腺瘤相反，腺样囊性癌中的瘤细胞并非位于基质内，这是一个重要的鉴别要点。一般没有纤维样间质。

小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

图8. 腺样囊性癌，Diff-Quik染色，涂片标本中细胞丰富，基底样上皮呈拥挤簇状排列。无细胞的间质散在于细胞簇之间，呈穿凿样表现。相比良性基底样肿瘤来说，细胞失黏附，背景中有大量单个肿瘤细胞。

实性亚型的腺样囊性癌中，上皮细胞丰富而间质稀少或缺失，细胞学诊断难度较大。细胞学表现为相对温和的大量基底样上皮细胞，无间质成分，这一特点不仅见于实性亚型腺样囊性癌，也可见于细胞性多形性腺瘤及基底细胞腺瘤。虽然其细胞核貌似良性，但仔细检查常见轮廓不规则、成角，染色质粗糙，不规则核仁。相比多形性腺瘤和基底细胞腺瘤来说，瘤细胞一般失黏附表现，且胞质稀少、甚至单个瘤细胞呈裸核样表现。并不一定可以查见核分裂及坏死，但一旦出现则提示恶性。

小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

图9. 腺样囊性癌，Diff-Quik染色，细胞失黏附，细胞核轮廓成角，可见显著而不规则的核仁。

免疫组化对于腺样囊性癌的鉴别诊断价值有限。CD117和/或DOG1强阳性表达，支持腺样囊性癌而不支持多形性腺瘤，不过后者偶可表达这两种标记。腺样囊性癌和基底细胞腺瘤的鉴别中，S-100表达则支持前者，而LEF-1表达则支持后者。

2.基底细胞腺癌

基底细胞腺癌是涎腺罕见恶性肿瘤，多见于腮腺。目前认为这是基底细胞腺瘤对应的恶性病变，因此其细胞学表现与基底细胞腺瘤极为相似，确诊常需组织学确定有浸润（类似多形性腺瘤与发生于多形性腺瘤中的癌之间的鉴别）。

基底细胞腺癌的细胞学具体表现为卵圆形至梭形基底样上皮细胞，呈致密簇状，结构上可有实性、小梁状及膜型排列。间质成分一般稀少，如存在则类似基底细胞腺瘤中所见。也可呈伴有基底样细胞簇的疏松梭形细胞间质，类似基底细胞腺瘤中所见。与基底细胞腺瘤相反，基底细胞腺癌中常见细胞学异型性，如染色质粗糙、细胞核大小不一（anisonucleosis）、细胞核呈铸型样。基底细胞腺癌的细胞核常呈拉长、梭形表现。瘤细胞呈簇状时，常比基底细胞腺瘤中所见要拥挤，边缘可见失黏附表现。如有核分裂及坏死，则提示基底细胞腺癌而非基底细胞腺瘤。免疫组化一般并无帮助，因为基底细胞腺瘤和基底细胞腺癌免疫表达相似，如LEF-1、β-catenin阳性，PLAG1、S-100阴性。

小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

图10. 基底细胞腺癌，Diff-Quik染色，基底样细胞的细胞核呈拉长、梭形表现，是其独特之处。

3.其他恶性肿瘤

除前述腺样囊性癌、基底细胞腺癌可在细针穿刺标本中表现为细胞性基底样肿瘤外，其他类型的癌根据穿刺标本所见、具体肿瘤类型的不同，也可表现为基底样上皮为主。

上皮-肌上皮癌是一种双相型肿瘤，最常发生于老年患者的腮腺。细针穿刺中一般表现为富于细胞的肿瘤，呈分枝状假乳头表现、小管状表现，中央为层状的无细胞性轴心，周围内层为基底样上皮、外层为体积较大并伴中等至大量透明胞质的肌上皮。也可出现嗜酸性小球。大部分病例中肌上皮成分超过基底样上皮成分，可以通过这一点将上皮-肌上皮癌与基底样恶性肿瘤（如前述腺样囊性癌）鉴别开来。不过，基底样成分为主时诊断困难。基底样细胞成分为主时，仔细评估细胞学标本，并加做肌上皮标记免疫组化如p63、SMA，一般可证实其双相型表现。

多形性腺癌（polymorphous adenocarcinoma）此前也称之为多形性低级别腺癌，也是一种罕见的、相对惰性的恶性肿瘤，几乎总是发生于小涎腺、尤其硬腭处。组织学上呈多形性生长，如管状、筛状、乳头状、实性。细针穿刺标本中细胞丰富，为胞质稀少、嗜酸性的基底样上皮，主要呈片状、簇状。有时可见嗜酸性小球，但总体来说间质稀少。无间质、或少量玻璃样变间质中存在实性、筛状基底样上皮细胞，需考虑鉴别腺样囊性癌、基底细胞腺瘤、基底细胞腺癌；免疫组化S-100强阳性，不表达肌上皮标记，不表达CD117/DOG1，是多形性腺癌的特征。

癌在多形性腺瘤中也是一种罕见肿瘤，一般需组织学确定有浸润、借此和多形性腺瘤鉴别。不过，细胞学上仍有一定的提示线索，如典型多形性腺瘤基础上出现显著恶性细胞学特征，具体如上皮失黏附、显著异型性、坏死等。

小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）

图11. 细胞为非典型基底样上皮，呈疏松、黏附性差的簇状；右下方可见典型的多形性腺瘤成分；切除标本证实为多形性腺瘤中的低级别腺癌。Diff-Quik染色。

涎腺原发的神经内分泌癌是一种罕见的恶性肿瘤，主要为核浆比高的细胞疏松排列，可表现为小细胞亚型、大细胞亚型。小细胞亚型者类似肺及其他部位相应肿瘤，胞质极少、染色质细腻，核仁不明显或无核仁，细胞核呈铸型状；大细胞亚型者细胞较大、胞质稍多，染色质粗糙，核仁显著。这两种亚型均可表达神经内分泌标记，如Syn、CgA，有助于确诊。

根据患者病史，有时还需考虑基底样癌转移、或直接累及涎腺。皮肤基底细胞癌可类似涎腺细胞性基底样肿瘤，细胞学上一般致密排列，但通常容易查见细胞学异型性、核分裂。鳞状细胞癌尤其是高危型人乳头状瘤病毒相关者转移至涎腺，也可表现为基底样细胞学特征。确定有鳞状分化，和/或辅助检查证实有高危型人乳头状瘤病毒感染，有助于明确诊断。

小穿刺，大用途-涎腺细胞性基底样肿瘤的细针穿刺（二）