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皮肤和软组织错构瘤的临床病理学特征

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[导读] 作者:江西省儿童医院 黄慧

摘要:hamartoma(错构瘤)一词来源于希腊语hamartanein,意为“错误”(to err)或“缺陷”(fault),后缀“-oma”表示“瘤样病变”。错构瘤常出生时就存在,也可在生长发育过程中出现,可发生于身体任何部位。由于真正的肿瘤在临床和组织学上可以与错构瘤有相似之处,因此正确诊断可避免过度治疗。错构瘤与迷芽瘤(异位组织)既有相似点又有区别之处。两者都是由成熟组织组成的良性增生,但前者是一种类似其正常部位组织发生的畸形,后者是在正常解剖部位没有的组织异常出现导致的畸形;因此,迷芽瘤可以被认为是错构瘤的一个亚型。错构瘤常无症状而偶然发现,除了随身体正常发育和激素作用外,常生长缓慢。错构瘤发病率增加的原因可能是因为肿瘤导致了以下情况发生:阻塞、压迫周围组织、梗塞/梗死、骨折、影响美观、误诊或罕见的肿瘤性转化。

本文参考相关文献对皮肤和软组织错构瘤/迷芽瘤中的婴儿纤维性错构瘤、神经肌肉迷芽瘤、横纹肌瘤样间叶性错构瘤、软骨间叶性错构瘤和神经脂肪瘤病的临床病理学特征进行归纳总结,其他皮肤和软组织错构瘤(平滑肌错构瘤、Jadassohn皮脂腺痣、毛囊皮脂腺囊性错构瘤、血管/淋巴管畸形、结缔组织痣,等)见参考文献[1]。

(一)婴儿纤维性错构瘤(Fibrous hamartoma of infancy)

临床特征

好发生于2岁内婴幼儿;多为腋窝、上臂、躯干等真皮层生长迅速的孤立性小结节;多无家族史,极少病例伴结节性硬化或Williams综合征;

大体特征

周界不清,由比例不等的纤维样灰白色组织和黄色脂肪组织混杂而成;

组织形态学

见华夏病理网文章《儿童纤维母细胞和肌纤维母细胞性肿瘤的临床病理学研究进展(一)》链接:http://news.ipathology.cn/article/3376.html

免疫表型和细胞遗传学

成熟脂肪细胞S100+;肌纤维母细胞SMA+;原始间叶组织细胞CD34和CD99+;具有EGFR外显子20插入/复制突变的病例,免疫组化检测EGFR显示低至中等强度阳性,阳性部位主要为原始间叶组织。 

鉴别诊断

①脂肪纤维瘤病;②脂肪纤维瘤病样神经肿瘤;③横纹肌瘤样间叶性错构瘤;④肌纤维病;⑤巨细胞纤维母细胞瘤;


皮肤和软组织错构瘤的临床病理学特征 

婴儿纤维性错构瘤由纤维组织、原始间叶组织和脂肪组织组成(图片来源作者)。

(二)神经肌肉迷芽瘤(Neuromuscular choristoma)/良性蝾螈瘤

临床特征

好发于10岁以下儿童,成人少见。好发部位为臂丛和坐骨神经,常为无痛性肿块与大神经相连,表现为进行性神经症状(麻木、无力)和肢体萎缩。据报道,该病术后与侵袭性纤维瘤病有一定的关系,故有潜在的复发可能;

大体特征

多为灰褐色单个结节状肿物位于神经内或附着于神经,切面结节状,质地坚实,因含肌肉而呈红色,结节间为粗细不等的纤维性间隔;

组织形态学

由比例不等的杂乱增生的骨骼肌和周围神经组成,骨骼肌分化良好,少数病例中还含有平滑肌成分;

免疫表型

骨骼肌表达desmin,神经纤维和骨骼肌均表达S100;

(三)横纹肌瘤样间叶性错构瘤(Rhabdomyomatous mesenchymal hamartoma)

临床特征

好发于新生儿和婴幼儿,男孩稍微多见;常表现为头颈部(眼眶周围和耳周区)息肉样病变,可单发和多发。少数病例可伴Delleman-Oorthuys综合征;

大体特征

呈半圆形小丘疹或息肉状,有蒂,质软,直径从数毫米至2cm;

组织形态学

肿瘤位于真皮及皮下,由成熟脂肪组织、骨骼肌、神经纤维、胶原纤维和皮肤附属器结构呈无序排列组成;其特征是皮脂腺被骨骼肌纤维“包裹”;

鉴别诊断

①附耳;②鼻神经胶质瘤;③婴幼儿纤维性错构瘤;④胎儿型横纹肌瘤;

⑤皮肤胚胎性横纹肌肉瘤;

(四)软骨间叶性错构瘤(Chondromesenchymal hamartoma)

同义词

软骨间叶性错构瘤为2013年WHO软组织与骨肿瘤分类命名,其同义词有胸壁错构瘤、胸壁间叶性错构瘤(Mesenchymal   hamartoma of the chest wall)、婴儿血管错构瘤、婴儿肋骨软骨性错构瘤,等。

临床特征

发病年龄广,好发于1岁以内婴儿,病变常位于肋骨表面、髓腔,不常见部位包括脊柱、胸骨和鼻;

大体特征

手术完整切除肿物最大径11 cm,表面大部被被膜、光滑,切面均呈囊实性,实性区灰白、灰粉色,质软到硬,囊性区为大小不等囊腔,流出暗红色液体,肿物与周围肋骨分界不清;

组织形态学

肿瘤实性区内见团巢状、岛状不规则成熟或不成熟透明软骨,细胞丰富的软骨成分易见,可见软骨内骨化。软骨岛之间为梭形或星芒状间叶细胞,细胞疏密不等,梭形细胞常呈长束状或编织状排列,形态呈纤维母细胞样,即细胞核为卵圆形或长梭形,泡状,部分见核仁,细胞质丰富,形态温和。此外还可见到编织骨、胶原样骨小梁,胶原纤维、蓝染黏液。间质内部分区域可见血管,部分管壁增厚。囊性区为动脉瘤样骨囊肿样结构,囊壁内衬单层上皮,部分无上皮衬覆,囊壁由纤维组织构成,伴多量不等的破骨样巨细胞,部分囊壁内可见成骨,囊腔可充满红细胞;

鉴别诊断

①动脉瘤样骨囊肿;②软骨瘤;③软骨肉瘤;④骨肉瘤;⑤纤维结构不良;


皮肤和软组织错构瘤的临床病理学特征

(图片来源文献10)图1:CT显示右侧胸壁囊实性占位; 图2:CT三维重建显示两处肋骨膨胀、筛网状病变;图3:病变切面为红色出血囊性区与灰白实性区混合,以实性区为主;图4:切面见病变以囊性区为主:图5:病变表面被覆薄层纤维组织被膜,其内见不规则透明软骨、疏松结缔组织、骨组织及胶原组织,并见黏液背景;图6:可见软骨内骨化及不成熟软骨;图7:编织骨与梭形细胞为主,见少量软骨,梭形细胞形态温和;图8:原始间叶细胞及黏液组织;图9:病变内见动脉瘤样骨囊肿区域;图10:局部区域细胞密度增高,其内见多角形、梭形纤维母细胞,核偏位的骨母细胞及多核破骨细胞,少量反应性骨生成,部分细胞可见核仁,但未见核分裂象;图11:电镜检查显示多角形纤维母细胞胞质内大量线粒体及粗面内质网结构;

(五)神经脂肪瘤病(Lipomatosis of nerve)

同义词

神经纤维脂肪瘤性错构瘤、神经纤维脂肪瘤、神经束膜脂肪瘤、纤维脂肪瘤病、周围神经错构瘤、伴有巨指症的脂肪纤维瘤样错构瘤,等。

临床特征

常在出生时或幼年期发现病变,但多至成年时(30岁内)才就医;常表现为掌、腕和前臂屈侧缓慢生长的软组织肿块,早期无症状,肿块增大可产生运动和感觉障碍,约1/3患者伴有骨的过度增生或巨指症。MRI显示矢状面膨隆状的高信号内可见一条长带状低信号影,似“意大利面条状”,横断面则表现为一个高低信号相间的“莲藕状”特征性影像。

大体特征

肿瘤呈梭形,灰黄色,质软,受累神经呈纺锤形增粗,内有黄色纤维脂肪组织浸润,一般局限于神经鞘膜内;

组织形态学

神经鞘膜内及周围有成熟脂肪和纤维组织混合浸润,分隔神经束;神经周围纤维组织呈同心圆状结构;受累神经有的还可见神经周围分隔、微束形成和假洋葱皮样结构,类似神经内外周神经瘤。病程长者,神经发生萎缩性改变;

鉴别诊断

①神经束膜瘤:主要发生于下肢,肿瘤细胞呈梭形,呈长束状排列或围绕血管呈漩涡状或车辐状结构,瘤细胞EMA弥漫阳性,S100阴性;


皮肤和软组织错构瘤的临床病理学特征

神经脂肪瘤病中增生的脂肪和纤维组织包裹神经束(图片来源文献);


参考文献:

[1] Tjarks BJ, et al. Hamartomas of skin and soft tissue. 2019.

[2] Al-Ibraheemi A, et al. Fibrous hamartoma of infancy: a clinicopathologic study of 145 cases, including 2 with sarcomatous features.2017.

[3] Park JY, et al. EGFR Exon 20 Insertion/Duplication Mutations Characterize Fibrous Hamartoma of Infancy. 2016.

[4] Saab ST, et al. Fibrous hamartoma of infancy: a clinicopathologic analysis of 60 cases. 2014.

[5] 张楠,等.巨大婴儿纤维性错构瘤临床病理观察. 2012.

[6] Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 2014.

[7] 王坚,等.软组织肿瘤病理学. 2017.

[8] 软组织与骨肿瘤WHO分类. 2013.

[9] 赖日权,等.儿童肿瘤病理学诊断图谱. 2016.

[10] 张楠,等.婴儿胸壁错构瘤临床病理学观察. 2018.

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