[导读] 编译整理：强子
DCIS的形态学特征与预后
乳腺DCIS标本的标准化处理及病理报告内容应按照美国病理学会（College of American Pathologist，CAP）指南进行，具体需报告的内容包括病变大小/范围、DCIS的形态学特征、切缘情况。
目前早已明确DCIS的形态学特征可预测局部复发的风险，具体如细胞核的级别、有无腔内坏死、病变体积大小、是否多灶性DCIS。最近发现DCIS相关的炎症细胞浸润及微血管密度也可能具有预后意义。本文作者对文献中具有预后意义的形态学相关指标进行了介绍，并介绍了几项DCIS复发预测方案。
具有预后意义的经典形态学特征已研究的较为深入。具体说来，肿瘤大小与同侧肿瘤复发风险升高呈正相关，也有多项研究表明并无统计学意义。大部分研究将“小”DCIS定义为≤20mm者。高级别DCIS相比低级别者来说，同侧复发风险升高。至于中级别DCIS与低级别DCIS的比较，相关研究较少，结果也并不一致。粉刺状坏死一致认为与同侧复发风险升高有关，且相关性较强。不过，粉刺状坏死的相关风险似乎与治疗方案的不同有关：伴粉刺状坏死的DCIS仅保乳治疗相比乳腺切除、保留皮肤的乳腺切除、保乳手术加放疗而言，其同侧复发风险为1.16倍。一项病例数量较少的研究表明，DCIS的某些生长方式与预后不良有关，如微乳头状、乳头状、实性生长者出现复发的可能性更高。多灶性DCIS同侧复发的风险也较高。
最近也有研究对其他形态学特征的预后意义进行了研究，如导管周围间质内肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）。间质内TIL水平较高与其他高危特点（如HER2阳性、三阴表型、核级别高、腔内坏死）具有显著相关；不过，中位随访时间8.2年的研究中TIL的水平与同侧（原位或浸润）乳腺癌的发生风险并无显著相关。
图1. HE染色切片中的DCIS，图a示高级别DCIS，伴粉刺状坏死，大量间质内肿瘤浸润淋巴细胞；图b示低级别DCIS，无坏死。
有研究表明，高级别DCIS中CD68阳性巨噬细胞、PCNA阳性巨噬细胞、CD4阳性T细胞、CD20阳性B细胞、TIL总数等多项免疫相关指标都要高于非高级别DCIS，且这些指标与局部复发风险高、转移风险高均有相关性。根据免疫细胞群的不同而制定的预后预测模型已经可以达到87%的准确性。DCIS周围致密慢性炎症细胞浸润与乳腺DCIS的Oncotype DX评分较高有关。该研究中DCIS周围致密慢性炎症细胞浸润指的是DCIS所在导管周围全部、或近全部（大于3/4圈）具有淋巴细胞、浆细胞的分布，其厚度至少有三层细胞。不过，相关研究数量尚少，且未进行临床预后的相关性评估。
有研究表明微血管密度高与DCIS的其他高危特征（如核级别为中-高、粉刺样坏死、核分裂、HER2及PR过表达）之间有相关性，但与DCIS预后的关系还有争议。DCIS的核级别用于低级别DCIS预后判读时，由于诊断一致性差，因此相关研究具有很大问题。
目前已有多项结合不同的组织学特征及临床特征、以更好的预测DCIS预后的方案提出。具体如1995年提出的细胞核级别加坏死来预测DCIS的局部复发风险，此后加入肿瘤大小及切缘后则为VNPI方案；进一步加入确诊时的年龄则为南加州大学（University of Southern California，USC）/VNPI方案。该方案将上述四个指标（肿瘤大小、切缘距离、核分级及是否有粉刺样坏死、年龄）分别评定1-3分，然后根据总分进行风险预测：4分者几乎不会复发，12分者复发风险最高。据此，4-6分者仅进行肿物切除，其12年的局部复发风险＜20%；7分、但切缘距离≥3mm者仅进行肿物切除，其12年的局部复发风险＜20%；7分、但切缘距离＜3mm者、8分但切缘距离≥3mm者、9分但切缘距离≥5mm者应追加术后放疗方可达到同等效果；8分但切缘距离＜3mm、9分但切缘距离＜5mm及10-12分者应进行乳腺切除方可达到相同效果。进一步研究表明病变多灶性也是乳腺切除术后病变复发的危险因素。当然，也有针对USC/VNPI方案的研究结果与前述并不一致。
2010年一项回顾性研究中，设计了一项预后评估方案，其中涉及确诊时的年龄、家族史、检出DCIS的方案、是否进行了辅助放疗、是否进行了辅助内分泌治疗、细胞核级别、有无粉刺样坏死、切缘情况、切除病灶的数量、距离手术的年限。最近，美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布了一项临床风险评估方案：患者年龄＜50岁、存在粉刺状坏死、ER阴性，则5年内具有同侧复发风险。由于该方案不涉及治疗方案和切缘情况，因此相比此前各方案来说，可以更好的指导后续辅助治疗方案的实施。同时，该方案相对容易应用。但总体来说，该方案还需进一步研究。
未完待续
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参考文献
Hanna WM,Parra-Herran C,Lu FI,et al.Ductal carcinoma in situ of the breast: an update for the pathologist in the era of individualized risk assessment and tailored therapies[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0204-1
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