作者：黄慧（江西省儿童医院）

先从王坚主编的第二版《软组织肿瘤病理学》一书的第434页内容说起：

免疫组化标记显示胖梭形细胞（施万细胞）表达S100和SOX10，纤细的梭形细胞（神经束膜细胞）表达EMA和GLUT1。知否？知否？应是“施”肥“神”瘦！！！大家都想到了病名，那么就抛开这个疾病浅谈“梭形细胞肿瘤的诊断”吧！

（1）显微镜下一看，是梭形细胞，我们先得认清这个梭形细胞是短梭形还是长梭形？是胖梭形还是纤细的梭形？再看看这个肿瘤的位置在哪？如当我们面对胃肠道的梭形细胞肿瘤时至少应该问两个主要问题：①这个肿瘤有没有可能是一个伪装成间叶性肿瘤形态的上皮性肿瘤？因为肿瘤主要由梭形细胞组成并不能排除癌的可能，胃肠道癌比间叶性肿瘤常见的多。此时应仔细观察组织形态学，注意是否有上皮异型增生的区域或典型的腺癌或鳞癌区域。同时免疫组化AE1/AE3 和CAM5.2染色有助于揭开大多数梭形细胞癌的面纱；②这个肿瘤是否是胃肠道间质瘤？因为胃肠道间质瘤占胃肠道间叶性肿瘤的90%以上。在梭形细胞（或上皮样细胞）肿瘤中，胃肠道间质瘤始终是在鉴别诊断的考虑范围内，免疫组化CD117和DOG1染色可以诊断大多数胃肠道间质瘤。同样重要的是要认识到不同间叶性肿瘤在胃肠道不同解剖区域内的分布和发病率有很大差异。例如，食管的梭形细胞肿瘤最可能是平滑肌肿瘤而不是胃肠道间质瘤，而这种情况在胃和小肠中是相反的。根据解剖部位，消化道最常见的间叶性肿瘤见表1。重要的是要知道肿瘤累及的深度（黏膜、胃肠壁、浆膜或肠系膜），例如胃肠道间质瘤通常累及胃肠壁，而韧带样纤维瘤病通常发生在肠系膜并侵犯肠壁。根据肿瘤细胞形态学或肿瘤间质情况，我们可以缩小鉴别诊断的范围（表2）。

表1：消化道不同部位最常见的间叶性肿瘤

表2：胃肠道间叶性肿瘤的细胞形态学和肿瘤间质

（2）除了看梭形细胞的长短胖瘦及肿瘤位置外，还得看看梭形肿瘤细胞周围的环境（间质）：如是否有黏液样背景、是否有胶原纤维、是否有明显的炎症细胞及其类型、是否有各种形态的多核巨细胞、是否有脂肪成分、是否有钙化或骨化、是否有独特的血管形态等等。

图1：孤立性纤维性肿瘤的间质特征有粗细不等的胶原纤维和血管壁玻璃样变（图片来源文献）

图2：结节性筋膜炎（图片来源作者  HE染色，200倍）

图3：胚胎性横纹肌肉瘤（图片来源作者  HE染色，100倍）

（3）熟悉周围环境后，我们再在低倍镜下细细看看梭形细胞的排列方式是束状、漩涡状、席纹状、血管外皮瘤样、结节状，还是丛状？看片是从低倍镜下再到高倍镜吧，来看看细胞核的特征。细胞核的“核”就是“核心”的“核”，是良性还是恶性这个“核”很重要。

图4：恶性外周神经鞘瘤，形态与滑膜肉瘤相似（图片来源文献）

图5：卡波西型血管内皮细胞瘤（图片来源作者  HE染色，100倍）

（4）俗话说，年龄不是问题。“俗话”是哪位病理医生，年龄是不是问题，这是要看场合说的。病理诊断就是要看年龄。成年型纤维肉瘤和婴儿型/先天性纤维肉瘤没有天壤之别，也是有着很大的差别吧（比如预后，治疗的事情俺不管）。

图6：婴儿型纤维肉瘤的细胞排列方式和形态特征（图片来源文献）

（5）病理医生喜欢结合临床，结合归结合，还是要下临床看看，当然也可不下临床，叫病人上病理科来或查电子病例也行，看自己的心情吧。胡扯，看病哪能看心情呢，心情不好时不要发报告是吧。《为病寻理》就要爱病理！爱病理就得看病例查文献！查阅文献，关于《EB病毒相关平滑肌肿瘤》的中文文献罕见报道。为啥？也不为啥，没做EBER检查呗！

（6）曾记否《儿童原发性肺肿瘤的病理诊断和鉴别诊断（一）：胸膜肺母细胞瘤

》，今天聊聊《先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤》：先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤（CPMT）这个术语于1993年首次使用，描述的是一组少见的发生于围产期的间叶性良性肿瘤。在这个疾病正式命名为CPMT前，不同的作者根据组织学形态而有不同的命名，如支气管肺纤维肉瘤（bronchopulmonary fibrosarcoma）、支气管肺平滑肌肉瘤（bronchopulmonary leiomyosarcoma）、错构瘤（hamartoma）、间叶性肿瘤（mesenchymal tumor）和先天性间叶性畸形（congenital mesenchymal malformation）。CPMT与肾脏的中胚层肾瘤及肠道的先天性梭形细胞肿瘤类似，发生于围产期时与肾脏的后肾间质瘤相似。CPMT在分子遗传学方面的研究比较少，该肿瘤无ETV6-NTRK3基因易位，也无ALK基因异常，未见有关于DICER1基因突变方面的报道。有一例显示4、8和10号染色体异常。

【临床特征】迄今为止报告的CPMT病例不到25例，多发生于婴儿或围产期，男女比例约为2:1。在妊娠晚期，肿瘤通常表现为大的、实心的胸腔内肿块，并伴有纵隔移位、非免疫性胎儿水肿、羊水过多，有时还有胎儿宫内死亡。新生儿呼吸窘迫也有病例报道。也有患者因其他症状（如腹泻）就诊或因发热咳嗽等而发现。发病率和死亡率与妊娠晚期胸腔内大量肿块的影响有关，导致非免疫性胎儿水肿、心力衰竭和肺发育不良。即使切除不全也尚未有复发和转移的病例报道。

【病理学特征】大体上，CPMT无明显包膜，切面通常为实性，灰白色至黄褐色，可见出血坏死和软骨。显微镜下，梭形肿瘤细胞呈束状或鱼骨样排列并沿支气管周围分布，可累及血管周围和肺间隔。在细胞稀疏区，瘤细胞温和，大小及形态较一致，呈肌纤维母细胞特征。在细胞丰富区，梭形细胞细胞核有轻至中度的多形性，核分裂象多少不等。部分病例可有血管外皮瘤样结构存在。肿瘤与正常肺组织交接处，瘤细胞有一种推进式的生长方式而挤压肺组织。年龄稍大的患儿有时存在不规则的软骨岛。免疫表型方面，梭形细胞表达波形蛋白，SMA表达不一，desmin和myogenin阴性表达，不表达CK、EMA和ALK。

【鉴别诊断】

①临床上，CPMT主要与III型先天性肺气道畸形鉴别，两者均可表现为非免疫性胎儿水肿。但在显微镜下，两者形态学截然不同，III型先天性肺气道畸形由无数的被覆细支气管型呼吸上皮的小腔隙组成。

②胎儿肺间质瘤可出现胎儿水肿或新生儿呼吸窘迫。镜下，胎儿肺间质瘤组织学特征与20-24周胚胎肺组织（小管期）相似，可见未成熟的气腔样结构及因水肿而增宽的间质间隔，间隔表面见立方上皮，间质包含单一的未成熟间叶细胞，圆形至卵圆形，细胞核染色质细腻分散，核仁不清楚，胞质浅染。未见细胞不典型及核分裂象。

③先天性纤维肉瘤的组织学与CPMT有一定重叠，但该肿瘤更常见于胸壁而不是肺。

④肌纤维瘤病可累及肺，但通常是全身性的，多脏器/软组织表现。

⑤孤立性纤维性肿瘤发生于胸膜并可有血管外皮瘤样形态，但该肿瘤的发病年龄多为大龄儿童和成人，几乎不发生于婴儿和围产期。

（7）前面说到先天性纤维肉瘤，再来聊聊先天性中胚层细胞肾瘤。先天性中胚层肾瘤（CMN）是发生于婴儿最常见的先天性肾脏肿瘤，多因出生时体检或产前检查发现腹部包块而就诊。就诊年龄多在2岁以前，中位年龄为5个月。根据组织形态学，CMN分为经典型、细胞型和混合型，以细胞型多见。CMN的经典型和细胞型不仅在形态学上有所不同，在免疫表型和分子遗传学方面也有差异。形态学上，经典型CMN与婴儿纤维瘤病有相似之处，而细胞型与先天性纤维肉瘤类似；有文献报道，免疫表型上，虽然CMN均表达波形蛋白，不表达上皮性标志物等，但cyclin D1(胞核)和ß-catenin(胞质)仅在经典型CMN中表达，细胞型CMN为阴性。在分子遗传学方面，细胞型CMN存在ETV6-NTRK3基因融合，而经典型CMN则无此遗传学改变。对于无ETV6-NTRK3基因融合的细胞型CMN可能存在EML4-NTRK3基因融合。也有极少数细胞型CMN病例存在WT1和cyclin D1的弥漫强阳性表达，但ETV6基因检测阳性。

图7：细胞型先天性中胚层肾瘤（图片来源作者  HE染色，400倍）

参 考 文 献

[1] 先天性中胚层肾瘤的临床病理分析[J].中华病理学杂志,2016.

[2] 先天性中胚层肾瘤临床病理和分子遗传学分析[J].临床与实验病理学杂志,2017.

[3] Congenital mesoblastic nephroma: a study of 19 cases using immunohistochemistry and ETV6-NTRK3 fusion gene rearrangement[J]．Pathology，2016.

[4] Recurrent EML4-NTRK3 fusions in infantile fibrosarcoma and congenital mesoblastic nephroma suggest a revised testing strategy[J].Mod Pathol,2018.

[5] WT1阳性先天性中胚层肾瘤一例[J].中华病理学杂志,2018.

[6] 王坚,朱雄增. 软组织肿瘤病理学[M].2017.

[7] Practical Soft Tissue Pathology: A Diagnostic Approach[M].2018.

[8] Pulmonary Pathology: Foundations in Diagnostic Pathology[M].2017.

[9] 儿童肿瘤病理学诊断图谱[M].2016.