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乳腺癌诊疗规范(2018年版)

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为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平,保障医疗质量与安全,国家卫生健康委员会组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了修订,形成了相关肿瘤诊疗规范(2018年版)。

康录生物将对这些肿瘤诊疗规范中涉及FISH检测的相关内容进行解析,今天为大家分享乳腺癌诊疗规范(2018年版)相关内容。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的首位,严重危害妇女的身心健康。目前,通过采用综合治疗手段,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺癌病理诊断不仅需要提供准确的病理诊断,还需要提供正确、可靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断相关的标志物检测结果。进行病理学诊断时,临床医师需提供完整、确切的临床情况,以及合格、足量、完整的组织标本。

乳腺标本类型主要包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助活检标本和各种手术切除标本(金属丝定位活检标本、乳腺肿块切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺改良根治术标本)。穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定(不得超过1小时为宜),应选择足够的磷酸缓冲液配制的4%中性甲醛固定液,固定时间6~48小时为宜。对于切除标本,应将其每隔5mm切开,宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开,以保障固定液的充分渗透和固定,固定时间12~72小时为宜。

应对所有乳腺浸润性癌病例进行ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)、HER2免疫组化染色,HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。评估ER、PR状态的意义在于确认内分泌治疗获益的患者群体以及预测预后,ER和(或)PR阳性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗。ER、PR的规范化病理报告需要报告阳性细胞强度和百分比。ER及PR阳性定义:≥1%的阳性染色肿瘤细胞。

评估HER2状态的意义在于确认适合HER2靶向治疗的患者群体以及预测预后。HER2阳性定义:经免疫组织化学检测,超过10%的细胞出现完整胞膜强着色(3+)和(或)原位杂交检测到HER2基因扩增(单拷贝HER2基因>6或HER2/CEP17比值>2.0)。HER2检测参考《中国乳腺癌HER2检测指南》。

目前,中国乳腺癌HER2检测指南最新版为《乳腺癌HER2检测指南2014版》,其中存在HER2结果不确定情况,如下图所示:

乳腺癌诊疗规范(2018年版)

2018年6月19日,美国病理学家协会(CAP, College of American Pathologists)发布2018版《CAP临床实践指南:乳腺癌HER2检测》,针对旧版指南进行了更新,将HER2检测结果分为五组,取消了HER2结果不确定情况。第一组和第五组结果明确,不需要结合免疫组织化学结果判读,第二组、第三组和第四组需要结合免疫组织化学结果综合判断。

第一组,HER2/CEP17≥2.0且每个细胞HER2平均拷贝数大于等于4,即诊断为HER2阳性;第五组,HER2/CEP17<2.0且每个细胞HER2平均拷贝数小于4,即诊断为HER2阴性。

乳腺癌诊疗规范(2018年版)

第二组,HER2/CEP17≥2.0且每个细胞HER2平均拷贝数小于4,这种情况应进一步工作后方可明确诊断。如果进行FISH检测的单位尚未做出最终评估意见,则应选择与FISH相同的组织进行IHC检测,且FISH及IHC的切片要一起评估以准确选择FISH评分的区域:

a. 如果IHC结果为3+,则诊断为HER2阳性;

b. 如果IHC结果为2+,则由另一位医师在不知道前述FISH结果的情况下对FISH进行重新评判,在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞;

(1)如FISH重新评判的结果与前次结果不同,则根据内部规定来确定最终结果;(2)如FISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值<4.0且HER2/CEP17比值≥2.0,则诊断为HER2阴性,并进行备注。

c. 如果IHC结果为0或1+,则诊断为HER2阴性,并进行备注。

乳腺癌诊疗规范(2018年版)

第三组,HER2/CEP17<2.0且每个细胞HER2平均拷贝数大于等于6,这种情况此前可诊断为HER2阳性;但更新后的意见指出应进一步工作后方可明确诊断。如果进行FISH检测的单位尚未做出最终评估意见,则应选择与FISH相同的组织进行IHC检测,且FISH及IHC的切片要一起评估以准确选择FISH评分的区域:

a.如果IHC结果为3+,则诊断为HER2阳性;

b.如果IHC结果为2+,则由另一位医师在不知道前述ISH结果的情况下对ISH进行重新评判,在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞;

(1)如FISH重新评判的结果与前次结果不同,则根据内部规定来确定最终结果;

(2)如FISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值≥6.0且HER2/CEP17比值<2.0,则诊断为HER2阳性。

c.如IHC结果为0或1+,则诊断为HER2阴性,并进行备注。

乳腺癌诊疗规范(2018年版) 

第四组,HER2/CEP17<2.0且每个细胞HER2平均拷贝数大于等于4且小于6,这部分结果此前被认为是FISH中HER2结果为不确定;更新后的意见指出应进一步工作后方可明确诊断。如果进行FISH检测的单位尚未做出最终评估意见,则应选择与FISH相同的组织进行IHC检测,且FISH及IHC的切片要一起评估以准确选择FISH评分的区域:

a.如果IHC结果为3+,则诊断为HER2阳性;

b.如果IHC结果为2+,则由另一位医师在不知道前述FISH结果的情况下对ISH进行重新评判,在IHC结果为2+的浸润性癌区域计数至少20个细胞;

(1)如FISH重新评判的结果与前次结果不同,则根据内部规定来确定最终结果;

(2)如FISH重新评判的结果仍为每个细胞内HER2拷贝数平均值≥4.0、但<6.0,且HER2/CEP17比值<2.0则诊断为HER2阴性,并进行备注。

c. 如IHC结果为0或1+,则诊断为HER2阴性,并进行备注。

乳腺癌诊疗规范(2018年版)

治疗前必须获得HER2阳性的病理学证据,选择合适的方法进行HER2阳性乳腺癌患者的筛选显得尤为重要。中国国家药品监督管理局批复的HER2检测方法主要为两种:免疫组织化学(IHC)和荧光原位杂交(FISH)。

相对IHC而言,FISH技术是进行核酸的检测,核酸较蛋白更为稳定。同时FISH技术是直接在镜下观察荧光信号点并计数,较IHC而言更直观且更量化。尤其是快速FISH探针的问世(康录生物人类HER2基因扩增检测试剂盒-国械注准20183400001号),将传统的过夜杂交缩短为2小时,为乳腺癌HER2阳性患者提供更加及时可靠的诊断,从而接受靶向治疗。

当然,每种技术都有其优劣,检验精确性(特别是IHC方法)的限制使得仅依赖一个方法排除帕妥珠单抗的潜在受益不可取。推荐采用多种方法联合检测HER2过表达,避免HER2过表达患者漏检,丧失靶向治疗机会。

目前,针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗,国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。2018年12月17日,罗氏制药宣布旗下乳腺癌创新靶向药帕捷特®(英文名:Perjeta®,通用名:帕妥珠单抗)已获得中国国家药品监督管理局批准,联合曲妥珠单抗和化疗用于高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

乳腺癌诊疗规范(2018年版)


参考文献

Wolff AC, Hammond MEH, Allison KH, et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update[J].Journal of clinical oncology,2018:JCO2018778738.


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