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类似粟粒性结核的类鼻疽一例

强子 华夏病理 136 评论

翻译整理:强子

感染性病变的病因学诊断及相应鉴别,对于临床诊疗意义重大。但由于各种原因所致,非肿瘤性病变的诊断可以说是国内大部分病理医师的短板。马来西亚国立大学病理系法医Tan等人近日在《Forensic science, medicine, and pathology》杂志报道了一例类似粟粒性结核的类鼻疽死亡案例,并将该病的病理学表现与结核相关表现进行了对比、讨论。为协助大家了解该病,并在结核的鉴别诊断中引起相应重视,我们对该文编译介绍如下,并结合部分网络资料对其治疗进行简单介绍。

病例展示

死者男性,49岁,尼泊尔人,早晨发现死于旅馆中。死前一周有发热。当地警方要求尸体解剖确定死因。尸检见死者外观正常,营养状态良好,体表未见明显外伤,未见皮疹。死后相关表现符合死亡12小时以上。

内脏检查可见多个小脓肿,累及双肺、肝脏、脾脏。微脓肿的直径不足1cm。肺部切片组织学检查见广泛中性粒细胞浸润,伴巨细胞。肝脏及脾脏组织学改变与肺部类似。肺部、肝脏、脾脏等处病变及血液、脑脊液行微生物培养,均为类鼻疽Burkholderia菌(Burkholderia pseudomallei)阳性。综合上述资料,最终判定死因为类鼻疽(melioidosis)。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

1. 死者肺部切面可见多个微脓肿(箭头所示)。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

2. 死者肝脏切面可见多个微脓肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

3. 死者脾脏切面也可见微脓肿(箭头所示)。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

4. 死者肺部组织学切片,可见中性粒细胞浸润;未见肉芽肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

5. 死者肺部组织学切片,偶见“巨细胞”;容易误判为多核巨细胞。

鉴于该例死者大体与组织学表现均与粟粒性结核有一定相似性,因此作者将该例相关表现与明确为粟粒性结核的病例进行了比较。粟粒性结核病例肺部组织病原学培养结核分支杆菌Mycobacterium tuberculosis)阳性,双肺、肝脏、脾脏可见多个伴干酪样坏死的黄色结节。粟粒性结核患者,肝脏切面可见黄色结节,伴干酪样坏死(箭头所示)。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

6. 粟粒性结核患者,肺部切面可见黄色结节(箭头所示)。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

7. 粟粒性结核患者,肝脏切面可见黄色结节,伴干酪样坏死(箭头所示)。

 类似粟粒性结核的类鼻疽一例

8. 粟粒性结核患者,脾脏切面可见多个黄色结节,伴干酪样坏死(箭头所示)。

肺部病变组织学检查,呈典型慢性肉芽肿性炎症伴中央坏死表现。可见上皮样巨噬细胞及多核巨细胞。结核中的主要细胞类型是淋巴细胞,而不是前述类鼻疽病例中的中性粒细胞。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

9. 粟粒性结核患者肺部组织学切片检查,可见伴中央坏死的肉芽肿。

类似粟粒性结核的类鼻疽一例 

10. 粟粒性结核患者肺部组织学切片检查,可见多核巨细胞,伴大量淋巴细胞浸润。

讨论

类鼻疽是一种传染性疾病,不仅发生于马来西亚,也见于东南亚地区。其传染源类鼻疽Burkholderia菌是一种细胞内的革兰氏阴性杆菌。实验室检查中,该病菌可在任何有氧的培养基中生长,如血琼脂、MacConkey琼脂。应用最广泛的琼脂培养基是Ashdown’s脂,所得克隆一般为干燥、皱褶状。

该细菌感染途径多样,包括皮肤伤口接触被污染的土壤,被媒介昆虫叮咬、吸入灰尘或气溶胶、接触被感染土壤或食入被感染动物的尸体、饮用被污染的水或牛奶等。感染后的孵育期数天至数周不等,有研究表明孵育期平均9天。由于该细菌能够通过消化道、呼吸道和皮肤接触传播,该菌已被美国疾病预防控制中心列为B类生物恐怖病原。

人体最常见受累器官为肺部,患者表现为急性肺炎,伴发热、咳嗽,临床表现与结核极为相似。如果肺部类鼻疽不治疗,病原菌可进一步通过血液播散至其他器官,导致爆发性脓毒血症及多器官功能衰竭。类似表现也与粟粒性结核的全身播散相似。

如前所述,类鼻疽患者肺部、肝脏及脾脏大体检查可见多个黄色、散在的微脓肿,直径不足1cm;而粟粒性结核的黄色结节直径1cm左右或稍大,中央伴干酪样坏死。组织学上类鼻疽与粟粒性结核显著不同。类鼻疽的肺部、肝脏、脾脏中均为中性粒细胞浸润,偶见巨细胞;但此时的巨细胞为吞噬淋巴细胞的巨噬细胞。粟粒性结核中可见慢性肉芽肿性炎症,肉芽肿中央为坏死,可见上皮样巨噬细胞及多核巨细胞。应注意不要将类鼻疽中较大的巨细胞误判为多核巨细胞、进而将病变误判为结核。

类鼻疽病的治疗是一个长期的过程,而且难以彻底治愈,可能会复发。人类暴发性类鼻疽的死亡率为20%-50%。在用抗生素治疗的同时,可能还需要结合大脓肿引流术。对于轻度或弥散性损伤病例,建议用抗生素治疗。类鼻疽菌在体外通常对甲氧苄啶磺胺类、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、部分第三代头孢菌素、喹诺酮类、四环素类、氯霉素和碳青霉烯类等抗生素敏感,对青霉素G、氨苄西林、第一和二代头孢菌素、大多数氨基糖苷类(包括庆大霉素)和大环内酯类(包括阿奇霉素)、第二代喹诺酮和利福平等抗生素具有耐药性。对于急性类鼻疽病人,目前建议治疗方法是注射高剂量的头孢他啶和甲氧苄啶磺胺类药物,持续给药2-4周,或用美罗培南治疗至少2周。然后继续口服甲氧苄啶磺胺类和多西环素,并可配合氯霉素,维持治疗12-20周。在急性期,静脉注射阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸,并结合胃肠外给药碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南或美罗培南)。阿莫西林-克拉维酸也已被证明足够用于维持治疗。

目前尽管有这些抗菌治疗方案的建议,但还没有一个理想的治疗方案可以完全清除机体内的类鼻疽菌。用粒细胞集落刺激因子进行辅助治疗,有助于减少类鼻疽感染性休克病人的死亡率。

点击下载英文文献


参考文献

Tan RZ,Mohd Nor F,Shafie S.Melioidosis mimicking miliary tuberculosis[J].Forensic science, medicine, and pathology,2018.

DOI:10.1007/s12024-018-0026-3


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