[导读] 新辅助化疗的应用越来越广泛，而治疗后标本的病理评估可以提供疗效评估、重要的预后信息，甚至指导进一步治疗。这方面的相关评估方案也层出不穷。匹兹堡大学医学中心及梅奥医学中心两位专家曾就胃肠道及胰腺癌新辅助化疗后病理评估相关问题撰写了综述，并发表于病理界著名杂志《Modern Pathology》。我们择其要点为大家编译介绍如下，希望对各位同仁的日常工作有一定帮助。
整理作者：自在随云
胃肠道癌及胰腺癌新辅助化疗后病理评估概述（1）——连载
胃肠道癌及胰腺癌新辅助化疗后病理评估概述（2）——连载
胃肠道癌及胰腺癌新辅助化疗后病理评估概述（3）——连载
胰腺导管腺癌
1.胰腺导管腺癌新辅助治疗后的形态学
胰腺导管腺癌新辅助治疗后的形态学改变与前述消化管的癌治疗后改变类似。大部分都会出现核固缩、核碎裂、胞质空泡化、胞质嗜酸性、坏死等。如前所述，疗效评估中最重要的是判定瘤床内治疗相关间质改变与残余癌的比例。由于胰腺导管腺癌即使不进行新辅助治疗，也会存在显著促纤维结缔组织增生，因此很难确定新辅助治疗所致纤维化的程度。同时由于胰腺癌的新辅助治疗多为放化疗结合，因此很难区分相关改变是化疗所致、还是放疗所致。残留的腺癌也可伴黏液湖、泡沫样巨噬细胞聚集、异物巨细胞。
图1. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后常见的细胞学表现即为胞质空泡化，特点为肿瘤细胞内细胞核相对较小、固缩，形状不规则。
图2. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后，残余的腺癌成分胞质嗜酸性，细胞核怪异、深染。
新辅助治疗可导致非肿瘤区的胰腺组织出现显著改变，最常见为腺泡萎缩、纤维化，由于纤维化的胰腺取代了部分胰岛、导管，看上去残余的胰岛可出现一定程度的增大，但与正常区域的胰岛相比则差别不大。此外还应注意，老年患者胰头部后叶的胰岛出现增大、不规则，也是正常现象。非肿瘤性胰腺组织新辅助治疗后一般无明显炎症，即使有也是很轻度的。神经可出现瘤样增生，如在纤维间质内及胰腺周围软组织内形成杂乱的神经束。较大的肌性血管也可出现弹力纤维的改变。良性导管可出现鳞化，要注意与肿瘤鉴别。值得一提的是，新辅助治疗后的胰腺导管腺癌切除标本相比未经新辅助治疗标本而言，高级别上皮内瘤变更少见。
图3. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后的非肿瘤性胰腺区，可表现为广泛的腺泡萎缩及纤维化，胰岛增大；可见良性导管。
2.疗效分级
这方面方案众多，详见表4。不过，需要指出的是与大肠癌、食管及食管与胃交界处癌相比，胰腺导管腺癌新辅助治疗后从大体上更难区分瘤床中的治疗相关纤维化与非肿瘤性胰腺周围的纤维化，因此需要广泛取材、甚至对瘤床处全部取材。
表4.胰腺导管腺癌新辅助治疗后标本肿瘤消退评级方案概述
图4. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后胰十二指肠切除标本，细胞丰富的间质中可见少数散在的导管腺癌细胞，按照CAP方案可评为1级，按照Evans方案则评为III级，按照Chatterjee方案评为1级。
图5. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后胰十二指肠切除标本，致密纤维化的间质中可见大量导管腺癌残余，按照CAP方案评级为3级，而按照Evans方案则评级为1级，按照Chatterjee方案评级为2级。
图6. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后胰十二指肠切除标本，广泛纤维化的背景中可见个别小簇状导管腺癌残余，不过，本例近瘤床的十二指肠肠壁中可更加显著的导管腺癌残余（详见图7），因此本例仅为部分消退：按照CAP方案评级为2级，按照Evans方案则评级为IIa级，按照Chatterjee方案评级为2级。
3.胰腺导管腺癌新辅助治疗后标本处理及病理报告要点
胰腺导管腺癌的第八版AJCC分期主要依据就是肿瘤大小，因此准确评估肿瘤大小对于可切除胰腺导管腺癌的分期来说非常关键。而新辅助治疗后，大体所见肿瘤残余可能与镜下肿瘤残余之间的相关性较差，因此不能仅凭大体测量数据进行分期。残余肿瘤大体评估方面还没有相关指南，匹兹堡大学所用方案可以借鉴，简单说来就是：大体判断为瘤床的区域，应在大体描述中记录其大小；如瘤床≤3cm，则全部取材；如瘤床＞3cm，则沿最大径按最大间隔0.5cm广泛取材。如首次镜下未见肿瘤，则对整个瘤床全部取材。由于十二指肠壁内的肿瘤相对受新辅助治疗影响小，因此取材时应包括接近瘤床的十二指肠壁。
图7. 胰腺导管腺癌新辅助治疗后胰十二指肠切除标本，近瘤床处十二指肠肠壁中的腺癌成分对新辅助治疗反应较差。
毫无疑问，切缘应进行评估，钩突部切缘阳性多见。有人提出钩突部切缘大体无癌灶时，应将该处全部送检。第八版AJCC分期中，钩突部切缘阳性是指切缘上可见肿瘤、或肿瘤距离切缘不足1mm。标本中有门静脉、肠系膜上静脉的标本，则应将这些静脉全部送检以评估有无肿瘤受累。
胰十二指肠切除标本中，淋巴结数量至少应检出12枚。病理报告中应记录总淋巴结数量、有癌转移的淋巴结数量。新辅助治疗后的淋巴结数量、阳性淋巴结比例均有可能减少。如淋巴结数量不足12枚，建议将胰腺周围脂肪组织全部送检。
治疗前后的分期可能有所差异，应在病理报告中体现出来。其他影响预后的组织学特征也应在病理报告中详细体现，如神经周围侵犯、神经侵犯、肌性血管的侵犯、钩突处切缘是否阳性、肿瘤距离切缘的距离是否≤1mm。
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参考文献：
Pai RK.Pathologic assessment of gastrointestinal tract and pancreatic carcinoma after neoadjuvant therapy[J].Modern pathology ,2018,31(1):4-23.
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