本文为奇点“互联网+医疗”政策趋势研讨会上，北京协和医院骨科副主任医师余可谊的分享。

今天给我的题目是2015年会成为多点执业的爆发年吗？首先介绍一下我自己，我是北京协和医院骨科副主任医师。自媒体兴起以后，我做了大概三件事情：第一件事情是在2012年国际艾滋病日，我在微博上公开承诺，愿意为艾滋病人做手术；第二件事情是我发起了随手拍虚假医药广告的活动；第三件事是推进医院暴力零容忍运动。现在我运作医学新青年这个组织，我们致力于发掘有趣有能力有意愿改变现实的医生伙伴。

今天非常荣幸来这里做演讲，作为一个医学新青年的代表：医生已经觉醒了，他们希望掌握自己的职业命运，他们希望用自己的行动改变执业生态，这是理性的表达，不是任性的撒娇。

体制内的医生，很多真的不幸福

其实，我不太愿意用“多点执业”这个词，我更喜欢“自由执业”。多点执业意味着，你可以去不同的医院执业，但是你的身份依然是政府的雇员。现在浙江省的政策是允许医生有一天在另外一家医院执业，所以在政策层面是非常鼓励的。但是多点不一定自由，自由执业者也不见得是多点，他可能就在这一家医院。美国很多医生也是自由执业者，他在一个诊所或一个医疗机构挣的钱就够了，干吗去多点？我在美国就没看到有医生周末去别的医院开刀，他周末要陪伴家人，享受天伦之乐，这对美国医生是非常重要的。

我们的身份，虽然是在公立医院，但从理论上讲应该是政府的雇员。公立医院政府雇员的身份值得留恋吗？对有些人也许是，但是对于很多医生来说这种感受并不好，在很多政策层面上，医生感觉到自己并不是非常被尊重。比如说，114的预约挂号，病人挂号是稍微方便了一点，但是不允许挑医生的专长，比如我是副主任医师，实际上我是脊柱外科医生，但会有很多比如关节疾病、运动医学的病人也会约给我。对于公立医院的系统来说，做到这样已经很努力了。还有，如果你想把约的病人退号，假设那天你有其他的事情或者手术，非常非常难，你需要亲自打电话，从医院的信息系统把病人的电话稍出来，然后自己和病人沟通，很多时候还得不到患者的理解。我们的政府非常喜欢权利，但是不愿意承担义务。

还有医院的暴力问题。根据美国劳动部的定义，医院属于工作场所暴力，工作场所暴力是可以预防的，只要雇主能够提前发现这些危险因素，愿意采取措施。实际上我们的政府也好，医院管理者也好，他们很多是知道这个危险因素的。比如说国外医生的办公区和病人诊疗区是分开的，如果隔开以后，医院暴力可以大大减少。还有一些预警的制度，可以区分几级暴力，但国内的公立医院很少有动力去做这样的事情。我们的雇员身份只是名义上的，其实已经很虚了，医生已经意识到权利需要自己去争取。

中国的医生应该向律师学习，因为医生和律师在国外是收入上能媲美的两个阶层，医生可以像律师一样采用合伙人制。未来的医生是以合伙人的形式加入医生集团的，选择合伙人的时候就必须要审核，你要成为一个合伙人是需要时间的，你申请以后，试用期有一年，根据你的业绩选择是否要跟你签进一步的合同，这是我在美国看到的情况。而且政府也在推动这个事情，长远地看，我希望中国的医生成为向律师这样的自由职业者。

自由执业：准备好的医生不多

虽然这些年政策不断释放利好，但我认为2015年仍然不会是医生多点执业的爆发年。我现在的回答是“No”，但我还是持很乐观的态度。我们不是生活在《新闻联播》里，事实上，我们要改变一些东西，要推动，需要付出很多。政策利好不等于现实可行，改变确实在发生，这种趋势是不可阻挡的。因为环境不成熟，先行者会承受更大的风险，就像你去一个以前没有开发的风景区，去一个热带雨林，没有向导、没有路，但你可能会欣赏到更好的风景，如果你按照设定的路线走，虽然安全，但看到的风景更少。先行者也会的到额外的激励，这是事实。资本市场很看好这些医生，张强医生集团已经融资几千万了，崔玉涛医生前段时间获得500万美元融资。

即使是我非常关注这些新的趋势，我还是有很多看不懂。像卓正医疗的朱岩，当时是肾内科的主治大夫，比我年资低一些，他当时跳出来，去深圳开个诊所。我觉得，作为一个协和的医生，为什么要去开诊所？你开诊所，肯定看的都是常见病，你在协和看的都是疑难杂症，这对医生是很有挑战性的，比如我看脊柱外科，如果是很严重的后突，我把它校直了，我就很有成就感。所以当时我第一个是看不起，会想他有没有放弃的想法？为什么去深圳？深圳也不是中国医疗最好的地方，要发展也应该在北京上海。后来人家埋头苦干，我也看不懂人家在干什么，然后卓正不久前刚拿到了1500万美元的B轮融资了。所以我还是认为，对于先行者，这个社会还是应该鼓励的，但是也不是所有的医生都鼓励去创业，还是适合有冒险精神的人，我祝福他们能成功。

以上说的是创业人，如果一个普通的医生想自由执业，目前的阶段缺什么？我从青年医生成长的经历来探讨这个问题。

首先是个人品牌缺乏。前段时间我在食堂看到跟我同一年实习的同事，他专注于妊娠糖尿病，这个病发病率不低。那天他看门诊到12点多，我说行啊，你很牛了，病人很多，恭喜啊。他说这些病人还是医院的，如果离开协和医院，也没有这种情况。这种情况是现实，我们很牛的老专家，在协和出诊和到社区出诊，病人的认可度也不一样。这个问题是很现实的，一个医生再怎么能折腾，没有病人，他的价值也实现不了。

其次是长期在公立医院体系中成长起来的医生的确缺乏服务意识。服务意识是由内而外的，协和其实也有这种文化，比如有一些会议邀请，如果我有病人要看的话，我就不会去出席会议。这是协和的一种文化，需要时间去沉淀。医生的服务意识也不是一天两天养成的，这种职业素养是后天培养起来的，我自己有很深刻的体会。我记得我一起实习的一个医生，现在已经是科室副主任，外科教授了。当时，我记得他跟我说过，不想进入外科，最讨厌天天查房，周末还得来。但后来慢慢就习惯了，他自己每周末都要来查房。作为一个实习大夫，是不会体会到外科大夫、主刀医生责任的，这其实也是一种责任意识，是一种专业精神。

当然，沟通能力也很重要。市场营销能力也同样重要。我在美国看到医生非常注重个人品牌营销，包括在美国的飞机上，很多都是医生的广告，医院的广告很少，大部分都是医生个人的广告。当然，这些能力未来也可以由一些专业团队帮他打理，这也是一个市场机会，不过现阶段还是需要这些明星医生有很强的这方面的能力。在现阶段，有品牌、有服务意识、有市场营销能力的医生是非常缺乏的，政策再利好，没有合适的人干这个活也没用，这是核心的问题。

现有体制下，中国医生的成长遇到了哪些大问题

那么，我们的人才培养出了什么问题？我们的人才培养根本就不往这个方向努力。首先，我们的见习实习大夫，在现阶段、现行体制下，他们都忙着考研究生，是不进临床的。我们现在招进来的研究生临床技能都非常差，他们把时间都用在准备考试上了。这是本末倒置的，因为实习和见习阶段是不可或缺的，我们的目的是要培养一个好医生，而不是一个考试专家。

其次，住院医师的培养，现在我们国家终于意识到这个问题了。规培在美国的培养体系里叫Milestone，里程碑一样的东西，第一年、第二年、第三年的住院医生要具备不同的能力。比如作为一个脊柱外科医生，他在第一年要独立做十台手术，但在国内根本没法保证，可能有极个别优秀的、得到上级赏识的医生有这样的上手机会，实际上我们的很多外科医生都是作为助手，能做到一助的也非常少。这样的训练三年下来，基本上每个科都是同样水平在轮转。如果真正看美国和欧美的医生训练，实际上是原来的学徒制的延伸，是通过不同的阶段、不同水平的培训以后，成为一个主治医生。

三是专科医生的准入基本一片空白。比如我到外科以后，要进入脊柱外科，在国外是有通道的。我知道中国医师协会骨科分会的王岩会长在推这个事情，但是遇到的阻力很大，他也在美国留学了很多年，很清楚体制的问题在哪里。比如年轻的医生去了张强医生集团，他将来要干胸外科，谁来认证他？张强集团可能用张强医生的声誉来担保，那么“李强”集团呢？没有一个机构能帮他解决资质的问题，这些事情不解决的话，要真正抗衡大医院是不可能的。

我后来说过，一片空白并不是真的空白，中国的专科医生是怎么准入的？老板，也就是主任、学科带头人，他觉得你不错了，有能力了，就让你带个组，让你独立做这个手术了。而国外是委托专业机构，医生有资格去做这个手术了，要考核，还要认证，再过一定的周期还要再认证，他的晋升是通过继续教育、通过考试、重新认证来维持，而不需要像我们要写一些基础研究的论文，靠我们现在的晋升体制维持，所以这完全是两套体系。

我在西雅图问了我的老师，他是美籍华人，他跟我讲，其实私立医院并不鼓励医生写多少论文，因为这样创造不了价值，写论文是他自己的事，他有兴趣可以去写，但如果他花太多时间去研究的话，可能会影响临床工作，院长是不太乐意的。这跟我们的体系完全不一样，你写出来的SCI论文，如果评比上去了，院长的脸上是有光的。美国医生保持知识更新主要不是靠晋升，而是靠继续教育。在美国参加学术会议是很贵的，一般要1500-2000美元的课程费。他们的课不是随便来的，不像我们国内的会，为了造人气，到处拉人？而在美国，这种课程即使是只有一个人、两个人听，台上的人也照样讲，这样才能保证继续教育的质量。

第四是已经成才的青年医生缺乏生长的空间，是受到挤压的，外科医生没有足够的床位、没有足够的手术日，不能保障持续的对病人服务的能力。这些可能是体制内不愿意去触及的问题，但实际上正是因为公立医院这些系统性的问题，一些大牌医生没有出口，导致人才大量积压，一方面导致老百姓找不到好医生，另外一方面好医生找不到合适的病人，找不到舞台。他的戏唱得很好，但是老上不去，而且他要唱得好就得不断地去实践才能提高。如果社会资本办医有眼光的话，现阶段应该把这些人挖出来，用更好的机制，是目前能够解渴的事。住院医师如果靠现有体制去培养，医生的成长是需要很长周期的。

护士应该成为私立医院的当家人。在美国的私立医院，其实护士和医生的人数应该是一样多甚至更多的。但我发现在国内，老资格的护士出路其实并不多，协和现在的改革是护士评级，分七到九级，级别越高收入越高，就像医生一样，在学术界有教授、副教授的级别，这样的改革有利于留住优秀的护士。而且移动医疗其实更要关注护理，很多病人移动不方便，把护理移过去挺好，这里的市场价值也是被低估了。

自由执业的医生并不是一个人单干。照片中的罗伯特·迪瓦那（音）教授是在一家很好的私立教学医院执业，他跟医院只是合同的关系，医院为他提供执业场所。照片旁边是他办公室的同事，一共六个人，包括PA（physician assistant，医生助理）。PA是做什么的呢？在越战的时候，美国医生大量被派到国外，国内医生短缺，于是诞生了PA这个行业。现在PA一般是硕士学位，年收入10-20万美元，他需要在医生的指导下工作。内科PA的处方都要有医生的签名，外科医生PA可以当医助，不能主刀。我的老师说PA就是永远长不大、不会毕业的医生，你可以很信任他，他可以帮你做很多事情，可以帮住院大夫去管理病人，也接受过很好的医学教育。NP，我们翻译成执业护士，一般也要硕士学位，这些人可以开nurse home，他们在医院里也是可以开医嘱的。要知道，一个年轻的医生刚开始工作的时候，可能还不如一些高年资的护士，这些人就相当于中国的老护士。还有一个职位是做行政的，还有MA（Medical assistant）和Partner、Research assistant。

移动互联网能助推医生自由执业，有利于医生塑造个人品牌，有利于医生更好地与病人进行连接，我相信会给中国医疗带来很大的变化。

未来的医生会很酷很潮，《新周刊》有一期采访，就是用这样的标题，我愿意成为一个践行者去推动。一个人一辈子能做的事情其实很少，但是如果在座的大家能形成合力，中国医疗未来还是有希望的，因为中国人民期待一个好的医疗体系。