病理部顾问医生梁松英称,涉事医生有7年专科训练经验,院方曾抽检她在接受培训期间10%的报告,发现无明显错误,才让她独立签发。
香港联合医院发生罕见的严重医疗事故,1名病理科专科医生于8个月内,发出118份错误病理报告,包括多次“看漏”癌细胞,致患者延误治疗达9个月,当中17名病人需修改或重新制订治疗计划,3名病人死亡。九龙东医院联网总监及联合医院管理层于8月11日就事件鞠躬致歉,院方成立的独立调查小组预计在8星期内完成调查。有病理科专科医生形容事件“罕见”,病人关注组织则促请政府增加病理报告抽查比例,加强对于新医生的指导。
发生问题的118份报告,全部于去年10月至今年5月期间签发。联院病理科今年5月底一次例行覆核时,发现3份病理报告分析结果有偏差,全部由同一名病理科女医生签署。病理科认为事有跷蹊,遂决定覆核这名医生自去年10月开始独立工作后,签发的所有2153份报告,并暂停她独立签发的职务。覆核于上星期完成,发现118份报告出错,当中17份更出现明显病理诊断错误,包括8份外科、5份妇产科及4份内科。事件导致2名病人需重新制订治疗计划,15人需要轻微调整治疗。118名患者中有3人已经死亡,但院方称与病理报告出错“无直接关联”。
九龙东医院联网总监徐德义昨在记者会上向病人及家属鞠躬致歉,形容事件“不可接受”,但强调“无一个病人因此接受不必要的治疗程序”。他指,院方从5月底起,已陆续联络17名诊断错误的病人,安排他们尽快覆诊、检查。医院亦于上周完成覆核后,向医局总办事处汇报结果,并将成立独立小组,预计8周内递交调查报告及改善建议。他强调,医院有恒常覆核机制,每月覆核1%的报告。
联合医院管理层就错误病理报告事故致歉。左起:杜荣基、徐德义、梁松英、周谭连
院方拒绝公开该女医生资料,病理部顾问医生梁松英称,涉事医生有7年专科训练经验,院方曾抽检她在接受培训期间10%的报告,发现无明显错误,才让她独立签发。这名医生现正休假至11月初,届时院方将根据小组建议,决定其工作。院方亦设立查询热线39497994供病人查询。
香港大学李嘉诚医学院病理学系系主任吴吕爱莲认为,事件十分“罕见”,看漏癌细胞更是“好大错误”,通常数千份报告中才有1宗。她又指,虽然至少6年的专科训练非常密集,但取得专科资格的医生仍不算资深,日常工作中需多问人,仔细看报告。她透露,玛丽医院每名病理科医生每月一般完成270份报告,因此这名出错医生的工作量属于“正常”。
两妇人被漏诊癌症
涉事女医生曾多次“看睇”癌细胞,联合医院外科部门主管周谭连指出,其中1名女病人乳房有硬块,怀疑为纤维瘤,手术后病理报告亦指仅有纤维瘤。上周覆核时才发现,纤维瘤旁还有少量低等级原位癌细胞。另一位受严重影响的病人于去年11月因经期不规律接受宫腔镜手术,最初病理报告诊断指是慢性子宫内膜炎,今年7月下旬覆核发现患者亦患有子宫内膜异常增生。
周谭连称,就该名乳房发现癌细胞的病人,院方已尽快通知病人及家属,并于11日晨见面解释事件,将为病人安排乳房造影检查,再确定治疗方案。至于是否延迟治疗,周指,原位癌细胞生长速度慢,通常5至6年才变作真正的癌症,院方有信心可以控制病情。
不过,肿瘤科专科医生张文龙分析个案后指出,如果术后仅残留少量低等级原位癌细胞,的确没有即时危险。但这些不正常徵兆的存在,证明原位癌细胞有机会仅是“冰山一角”,体内可能已有侵入性的癌细胞,随着治疗时间被延误,病人面临更大风险。
社区组织协会关注病人权益干事彭鸿昌认为,事件属严重医疗事故,令人关注公营医疗服务质素是否可靠。因为医生分析病理报告的过程十分专业,病人难以参与,只能完全相信医生的判断,一旦发生失误,治疗将受影响。他认为,政府应该检讨加密抽查病例报告的时间间距,并提高抽查比例。病人组织联盟外务副主席林志釉则指,院方经过8个月才发现问题太迟,亦不应允许刚取得资格的医生在没有资深医生覆核下完全独立工作。
共0条评论